現(xiàn)代立體放射治療學(xué)

　　本書是國內(nèi)第一部立體放射治療學(xué)學(xué)術(shù)專著，分8篇35章。系統(tǒng)介紹了立體定向放射外科學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀，放射生物學(xué)基礎(chǔ)及γ刀、X刀等治療設(shè)備系統(tǒng)的類型、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、操作方法，立體定向放射外科技術(shù)、三維立體適形放射治療、立體定向近距離放射治療的發(fā)展概況、治療特點(diǎn)、物理劑量學(xué)、方法學(xué)，以及臨床應(yīng)用適應(yīng)證、禁忌證、副作用、并發(fā)癥、療效及其評價(jià)，對正常器官與組織的放射損傷及其預(yù)防，對兒童和青少年病人生長發(fā)育的影響等。主要讀者對象為神經(jīng)外科、腫瘤科、放射治療科等相關(guān)科室醫(yī)師、工作人員、研究人員和研究生等。片斷：第一章立體定向放射外科的發(fā)展與現(xiàn)狀立體定向放射外科（stereotacticradi0surgery，SRS）是指將高能放射線集聚于頭顱內(nèi)某一局限性靶區(qū)的單次照射，使之發(fā)生放射性反應(yīng)，而靶區(qū)外周組織因劑量迅速遞減而免受累及，從而在其邊緣形成一如刀割樣的界面，達(dá)到類似外科手術(shù)的效果。該方法既不同于外科手術(shù)，也不同于常規(guī)放療及各種近距離放療。這種技術(shù)結(jié)合了現(xiàn)代神經(jīng)外科、腫瘤放射治療、放射物理、醫(yī)學(xué)工程的理論與技術(shù)，是臨床醫(yī)學(xué)工程綜合性邊緣學(xué)科。經(jīng)過了30～40年的發(fā)展，已成為現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)的一個成熟的、重要的分支，可部分代替現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科手術(shù)。這種微侵襲治療技術(shù)，經(jīng)過多年醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐與長期病人隨訪，已證實(shí)其安全可靠，其效果日益受到神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，目前全世界各醫(yī)院已安裝以60Co為放射源的γ刀90余臺、直線加速器立體定向放射外科系統(tǒng)（習(xí)稱X刀）300余臺，治療了大宗病例，在國內(nèi)已建成神經(jīng)立體定向放射外科治療中心達(dá)100余家，估計(jì)今后還將不斷發(fā)展。第一節(jié)發(fā)展簡史隨著醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床外科處理疾病的工作方法與范圍也發(fā)生了不斷的變化，其中尤以神經(jīng)外科在近年中的發(fā)展最為顯著。最初神經(jīng)外科醫(yī)生主要是通過開刀將某些顱內(nèi)病變破壞或切除以治療疾病，但同時(shí)卻帶來了腦組織損傷而導(dǎo)致功能障礙。長期經(jīng)驗(yàn)與觀察的積累，使人們逐漸對腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位的結(jié)構(gòu)、核團(tuán)、纖維束、血管等有了更深的認(rèn)識，為了改善和提高神經(jīng)外科手術(shù)的效果，醫(yī)生們開始注意于治療疾病的同時(shí)，盡可能地保護(hù)重要的功能性神經(jīng)組織。顯微神經(jīng)外科及立體定向等微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)，隨之應(yīng)運(yùn)而生。所謂立體定向神經(jīng)外科是采用立體定向儀進(jìn)行的手術(shù)。其原理在本世紀(jì)初由Clarke、H0rslety等人提出，并進(jìn)行了早期動物試驗(yàn)，但由于定位不夠精確難以在臨床廣泛使用。1947年后美國Siegel和Wycis等推出了新型的腦立體定向儀，并采用腦室造影術(shù)確定顱內(nèi)靶點(diǎn)，第一次用立體定向手術(shù)治療病人。經(jīng)過了將近半個世紀(jì)的探索，許多神經(jīng)外科醫(yī)生推出了各具特點(diǎn)的腦立體定向儀，其中最具代表性的有Riechert.、T0ddWell、Gillingham、Leksell、BrownRobert－Wells、Talairach、杉田等。國內(nèi)自60年代初，在北京、上海、安徽、西安等地也先后開展了立體定向神經(jīng)外科的研究，上海、安徽、西安、南京、山東等地也相繼推出了自己設(shè)計(jì)的立體定向儀。這些儀器大多采用相同的原理，即設(shè)計(jì)一個固定的框架，安裝在病人顱骨上，使之與病人頭部結(jié)構(gòu)建立一個規(guī)律的空間坐標(biāo)關(guān)系，利用影像學(xué)（X光、CT、MRI）檢查，確定靶點(diǎn)在定向框架內(nèi)的坐標(biāo)位置，然后將手術(shù)器械沿著確定的方向?qū)е涟悬c(diǎn)。整個立體定向儀分為定向系統(tǒng)與導(dǎo)向系統(tǒng)兩部分。定向部分將定向框架固定在病人頭部，再經(jīng)影像檢查，計(jì)算出顱內(nèi)靶點(diǎn)的三維（X、Y、Z軸）坐標(biāo)值。導(dǎo)向部分將手術(shù)器械導(dǎo)向預(yù)定的靶點(diǎn)，進(jìn)行刺、電生理檢查等生理定位，最后將其毀損。這種技術(shù)的創(chuàng)傷性小，保留的神經(jīng)功能多，使某些神經(jīng)外科疾病的治療效果有所提高，工作范圍亦有擴(kuò)大。近年來，由于神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌及各種受體研究的發(fā)展，使人們對神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所產(chǎn)生的功能性疾病有了新的認(rèn)識，因而產(chǎn)生了功能性神經(jīng)外科。它采用外科手段對某些神經(jīng)核團(tuán)毀損或重建，使某些結(jié)構(gòu)的功能得以調(diào)整而改善癥狀，使神經(jīng)外科進(jìn)一步向神經(jīng)生物學(xué)的領(lǐng)域發(fā)展。幾十年來，這種手術(shù)的發(fā)展主要圍繞著靶點(diǎn)定位與破壞手段兩個核心問題。這兩方面技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)了立體定向放射外科的更新，提高了治療效果。在靶點(diǎn)定位方面，最初依靠腦室造影，以后隨著DSA、CT、MRI、PET等診斷儀器的出現(xiàn)，已逐漸改用微創(chuàng)或無創(chuàng)手段，提高了定位的精確性與安全性，并進(jìn)而用電子計(jì)算機(jī)建立了二維或三維圖像顯示，對可見及不可見的靶點(diǎn)均可應(yīng)用，擴(kuò)大了臨床適應(yīng)證，可治療多種功能及器質(zhì)性疾患。在靶區(qū)破壞手段方面，曾采用過腦白質(zhì)切開、氣囊壓迫、藥物注射、冷凍、激光、射頻凝固等方法。1951年瑞典的Leksell提出采用放射線集中照射，通過半個世紀(jì)中幾代人的努力，不斷改進(jìn)技術(shù)，終于奠定了立體定向放射外科的理論與技術(shù)基礎(chǔ)，并在臨床使用中取得了良好的治療效果（表1－1－1，表1－1－2）。其中最主要的是γ刀、直線加速器立體定向系統(tǒng)及荷電粒子束（charged－particleradiation）三種，茲分述如下。本書前言前言隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的日新月異，放射治療技術(shù)也在飛躍發(fā)展，立體放射治療技術(shù)的建立可以說是放射腫瘤學(xué)的一次新的革命。放射腫瘤學(xué)問世以來，臨床放射腫瘤學(xué)家、放射物理學(xué)家、放射生物學(xué)家的共同努力目標(biāo)一直是：最大限度地提高腫瘤控制率，降低正常組織的放射損傷。借助于計(jì)算機(jī)技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各學(xué)科的廣泛協(xié)作，這一目標(biāo)正在逐步實(shí)現(xiàn)。近30年來，立體定向放射外科治療技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用，獲得了對顱內(nèi)小體積病變的良好治療效果，在全世界范圍內(nèi)已經(jīng)有大量的病人接受了這一治療，解除了病痛。近10余年來，有越來越多的腫瘤病人接受了適形放療，初步臨床觀察結(jié)果表明，適形放療技術(shù)的合理應(yīng)用不但提高了腫瘤控制率，而且降低了放療并發(fā)癥。新的治療技術(shù)的臨床應(yīng)用需要經(jīng)過一個實(shí)踐－總結(jié)－再實(shí)踐的過程，以使其得到不斷改進(jìn)和完善。立體定向放射外科技術(shù)和三維適形放療技術(shù)在臨床開展以來，也正在經(jīng)歷著這個過程，我們希望，通過這本書對在三維治療計(jì)劃基礎(chǔ)上實(shí)施的立體放射治療，包括立體定向放射外科、立體定向近距離放療和適形放療的比較系統(tǒng)的介紹，將使立體放射治療技術(shù)在我國得到順利發(fā)展。本書由有關(guān)專業(yè)人員分頭編寫。書中如有疏漏和錯誤，懇請讀者不吝賜教。本書在編寫和出版過程中，得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、恒星醫(yī)療器械公司、威達(dá)醫(yī)療器械公司、醫(yī)科達(dá)醫(yī)療器械公司的支持，在圖文處理過程中得到剛穎、何昌秀、王海京、劉淑范的協(xié)助，在此表示衷心的感謝。編者1998年9月

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