病歷是醫(yī)院醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床、教學、科研等工作提供依據并具有法律效力。各級醫(yī)院必須高度重視病因書寫，切實加強對病歷書寫工作的標準化、規(guī)范化管理。本書除對原《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質量評定標準》中的病例分型和醫(yī)療缺陷分級標準評價方法等內容進行了必要修改外，還增加了病歷首頁書寫、部分科別表格式病歷書寫、醫(yī)患溝通記錄、各種檢查、治療申請單和報告單的書寫、病案管理和部分附錄內容，刪去了醫(yī)療質量評分細則；在評定標準中增加了醫(yī)院感染內容，刪掉了“其他”內容；著重強調了診斷、治療和手術質量，進一步體現了科學性、實踐性、可操作性原則和以人為本的人性化服務理念。
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