健康和諧之路：中國下崗職工社區(qū)健康保障研究

　　當前我國正經(jīng)歷一場以社會轉型和經(jīng)濟轉軌為特征的深刻的社會變革，城市職工下崗問題日益突出。我國城市原有的以大醫(yī)院和使用高精尖技術為主的醫(yī)療衛(wèi)生體系，對下崗職工的健康保障是極為不利的。近年來，全國城市社區(qū)衛(wèi)生服務有了長足的進步，在方便市民就醫(yī)、加強公共衛(wèi)生、減輕醫(yī)藥費用負擔等方面發(fā)揮了積極作用，其綜合、方便、連續(xù)、經(jīng)濟和有效的特點，對改善下崗職工健康狀況，保障其基本健康權益具有明顯的優(yōu)勢。本研究對我國東（杭州）西（成都）南（?？冢┍保ㄉ蜿枺┲校ū６ǎ┪鍌€城市的下崗職工家庭的健康狀況進行調查，開展下崗職工衛(wèi)生服務需求和利用的系統(tǒng)研究，對社區(qū)衛(wèi)生服務體系進行綜合評價，提出建立下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務保障機制的政策建議，為政府科學決策提供依據(jù)?！”狙芯坎捎昧宋墨I檢索法、現(xiàn)場調查法、描述性分析法等對五個城市下崗職工家庭健康狀況、社區(qū)衛(wèi)生服務需求和利用、醫(yī)療救助政策進行了調查分析。在資料分析和數(shù)據(jù)處理中，運用了Lorenz曲線和Gini系數(shù)評價、Y。檢驗、方差分析、非條件Logistic回歸分析、多元線性回歸分析、TOPSIS法、秩和比進行統(tǒng)計學處理，在保障機制的研究中采用政策情景分析方法。調查下崗職工家庭的健康狀況與建立社區(qū)衛(wèi)生服務保障機制，其內容包括：（1）五城市社會學和經(jīng)濟學特征，下崗職工家庭基本情況，社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀；（2）下崗職工家庭健康狀況，包括社會人口學特征，兩周患病情況，慢性病患病情況，日常生活功能狀態(tài)及影響因素，下崗和在崗職工家庭健康狀況比較和分析；（3）衛(wèi)生服務需求與利用，包括：影響兩周患病、慢性病患病、住院的相關因素分析，擇醫(yī)行為及影響因素；（4）社區(qū)衛(wèi)生服務績效評價，包括社區(qū)衛(wèi)生資源配置狀況及公平性，社區(qū)衛(wèi)生服務知曉率、利用率、滿意率和反應性；（5）社區(qū)衛(wèi)生服務保障機制的建立，提出以下崗職工基本健康需求為導向，提高社區(qū)衛(wèi)生服務的可及性，政府制定相關傾斜政策，包括：價格政策、醫(yī)保政策、救助政策，社會提供醫(yī)療救助等。研究表明，下崗職工的基本衛(wèi)生服務需求尚未得到充分滿足，社區(qū)衛(wèi)生服務績效仍需進一步提高，示范區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務健康保障機制正在逐步形成。1.下崗職工家庭的兩周患病率和慢性病患病率分別為14.2%和21.7%，下崗職工家庭兩周患病、慢性病患病水平均高于在崗職工家庭，日常生活功能評分差于在崗職工家庭。多因素分析結果顯示慢性病是影響下崗職工家庭日常生活能力的主要原因，另外還包括兩周患病、去最近醫(yī)療機構所需時間長、非婚狀態(tài)、人均月收入低、年齡大、缺乏醫(yī)療保障、個人負擔醫(yī)療費用程度高等因素。2.下崗職工家庭的兩周患病未就診率和患病未住院率分別為44.5%和77.4%，均高于在崗職工家庭水平。兩周患病未就診主要原因是經(jīng)濟困難，占原因構成的73.6%，慢性病占兩周患病病因的63.5%。多因素分析結果顯示對慢性病的患病有正向促進作用的因素有：年齡大于45歲，人均月收入低于100元，下崗后是否能再就業(yè)以及個人負擔的醫(yī)療費用程度等。3.社區(qū)衛(wèi)生服務機構是下崗職工家庭兩周患病和日常就診頻率最高的衛(wèi)生機構，其中就近方便是選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主要原因，占原因構成的70.6%。多因素分析結果顯示，促進下崗職工利用社區(qū)衛(wèi)生服務的主要因素是：住院費用自負比例大于50%以上，最近的衛(wèi)生服務機構距離家庭1公里以內，年齡35-45歲，戶籍為非本地等因素也有促進作用；去最近的衛(wèi)生服務機構花費時間20-30分鐘，是限制下崗職工利用社區(qū)衛(wèi)生服務的主要因素。4.調查地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的房屋來源32.1%由政府或社區(qū)無償提供，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構的比例為53.8%，社區(qū)衛(wèi)生技術人員以大中專學歷和初級職稱為主，分別占91.2%和61.8%。5.對調查地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源配置的分析表明，按人口配置的社區(qū)衛(wèi)生技術人員、社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務投入經(jīng)費，（）ini系數(shù)分別為0.1962、0.2421、0.5759，其中政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入經(jīng)費接近高度不公平的危險狀態(tài)；按地域配置的社區(qū)衛(wèi)生技術人員、社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置和政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入經(jīng)費均處于高度不公平的危險狀態(tài)，Gini系數(shù)分別為0.6612、0.5462、0.8459。6.調查地區(qū)居民社區(qū)衛(wèi)生服務機構的知曉率為55.6%，對社區(qū)衛(wèi)生服務功能的了解不夠全面。調查地區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務利用率為34.0%，從社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要獲得的是基本醫(yī)療服務。調查地區(qū)社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務總體滿意率為71.0%，社區(qū)衛(wèi)生服務能夠體現(xiàn)以顧客為中心和對人關愛尊重的思想，但整體服務質量有待提高，社區(qū)衛(wèi)生服務的反應性存在較大的提升空間。根據(jù)現(xiàn)場調查分析可以得出以下結論：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務有利于減輕下崗職工經(jīng)濟負擔、提高衛(wèi)生服務需求與利用；（2）我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展為建立下崗職工健康保障機制提供了平臺；（3）大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務有利于實施對下崗職工的醫(yī)療救助政策；（4）政府重視、部門配合是建立社區(qū)衛(wèi)生服務保障機制的關鍵；（5）建立社區(qū)衛(wèi)生服務保障機制是改善下崗職工家庭健康狀況的有效途徑。根據(jù)下崗職工家庭健康狀況、衛(wèi)生服務需求和利用情況，社區(qū)衛(wèi)生服務績效評價結果，示范區(qū)下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務保障機制的實證分析，本研究提出以下政策建議：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務要以下崗職工的基本健康需求為導向，提高服務的可及性，使服務項目、方式和內容符合下崗職工的要求，增加下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務利用率；（2）政府制定相關的傾斜政策，降低服務價格和醫(yī)保個人自負的比例，民政部門實施貧困醫(yī)療救助；（3）完善公共財政的投入與補償機制，促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構體現(xiàn)非營利性和公益性的特點；（4）加強社區(qū)衛(wèi)生服務的自我發(fā)展能力，政府各部門按照國家有關文件要求大力促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展；（5）提高社區(qū)衛(wèi)生服務以預防為主的“六位一體”的服務功能，發(fā)揮全科醫(yī)生“守門人”的作用；（6）建立下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務健康保障的監(jiān)督與評價機制。本研究是2002年國家社會科學基金資助項目，研究創(chuàng)新之處：1.研究涉及全國東西南北中五個城市，課題組成員深入近千戶下崗職工家庭、28個社區(qū)衛(wèi)生服務機構和7個衛(wèi)生行政部門調查，數(shù)據(jù)詳實。文獻檢索表明，這是國內在此領域涉及面廣、樣本量大、全面系統(tǒng)的一次調查研究，具有十分重要和緊迫的現(xiàn)實意義。2.該研究的調查方法和結果，為“創(chuàng)建國家城市社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)”相關評價指標的建立和考核辦法的制定，為《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》等文件相關內容的起草提供了重要參考依據(jù)。充分體現(xiàn)了社會醫(yī)學與衛(wèi)生管理學研究為政府決策服務的特點。3.本研究基于世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的思想，結合我國的實際，運用系統(tǒng)論的基本觀點，采用數(shù)理統(tǒng)計的分析方法，對社區(qū)衛(wèi)生服務資源配置狀況及公平性、社區(qū)衛(wèi)生服務知曉率、利用率、滿意率和反應性作出綜合評價，能夠全面系統(tǒng)地反映社區(qū)衛(wèi)生服務績效。4.本研究首次提出建立下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務保障機制，協(xié)助示范區(qū)政府制定切實可行的相關政策。實證分析表明，該保障機制科學實用，并在實踐中取得了初步成效，對解決下崗職工看病難、看病貴問題，提高其健康水平，建設社會主義和諧社會具有重要意義。

　　郭清，男，生于1963年， 博士，教授，杭州師范學院副院長， 國家醫(yī)師資格考試命審題委員會委員，國家衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、新型農(nóng)村合作醫(yī)療技術咨詢專家，中華預防醫(yī)學會社會醫(yī)學分會常委，中華醫(yī)院管理學會社區(qū)衛(wèi)生服務分會常委，中華預防醫(yī)學會初級衛(wèi)生保健分會常委，中國醫(yī)療保險學會理事，中國醫(yī)學教育學會理事，浙江省衛(wèi)生經(jīng)濟學會副會長，杭州醫(yī)學會副會長， 華中科技大學浙江校友會副會長。浙江省中青年學科帶頭人（重點資助對象），杭州市“131工程”第一層次人選，浙江省醫(yī)學扶植重點學科（衛(wèi)生管理學）、杭州市重點學科（社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理）、 杭州市重點實驗室（學生身心危機干預研究實驗室）負責人。主持： 十五國家科技攻關重點項目、國家自然科學基金、國家社會科學基金、美國CMB基金， 浙江省自然科學基金、衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳等科學研究項目20余項。擔任：《中國社區(qū)醫(yī)師》、雜志副主編，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國全科醫(yī)學》、《中國初級衛(wèi)生保健》、《中國醫(yī)院院長》、《中華中西醫(yī)》、《實用全科醫(yī)學》、《中國社區(qū)醫(yī)學》雜志編委。主編：《衛(wèi)生管理學》、《社會醫(yī)學》、《初級衛(wèi)生保健》、《城市初級衛(wèi)生保健管理》、《社區(qū)衛(wèi)生服務理論與實踐》、《社區(qū)衛(wèi)生服務管理》、《公共衛(wèi)生防制概論》等學術著作和教材，在國內外公開發(fā)表學術論文80余篇。