健康和諧之路：中國下崗職工社區(qū)健康保障研究

　　當(dāng)前我國正經(jīng)歷一場以社會(huì)轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌為特征的深刻的社會(huì)變革，城市職工下崗問題日益突出。我國城市原有的以大醫(yī)院和使用高精尖技術(shù)為主的醫(yī)療衛(wèi)生體系，對下崗職工的健康保障是極為不利的。近年來，全國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有了長足的進(jìn)步，在方便市民就醫(yī)、加強(qiáng)公共衛(wèi)生、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用，其綜合、方便、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)和有效的特點(diǎn)，對改善下崗職工健康狀況，保障其基本健康權(quán)益具有明顯的優(yōu)勢。本研究對我國東（杭州）西（成都）南（?？冢┍保ㄉ蜿枺┲校ū６ǎ┪鍌€(gè)城市的下崗職工家庭的健康狀況進(jìn)行調(diào)查，開展下崗職工衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的系統(tǒng)研究，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，提出建立下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制的政策建議，為政府科學(xué)決策提供依據(jù)?！”狙芯坎捎昧宋墨I(xiàn)檢索法、現(xiàn)場調(diào)查法、描述性分析法等對五個(gè)城市下崗職工家庭健康狀況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求和利用、醫(yī)療救助政策進(jìn)行了調(diào)查分析。在資料分析和數(shù)據(jù)處理中，運(yùn)用了Lorenz曲線和Gini系數(shù)評(píng)價(jià)、Y。檢驗(yàn)、方差分析、非條件Logistic回歸分析、多元線性回歸分析、TOPSIS法、秩和比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，在保障機(jī)制的研究中采用政策情景分析方法。調(diào)查下崗職工家庭的健康狀況與建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制，其內(nèi)容包括：（1）五城市社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)特征，下崗職工家庭基本情況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀；（2）下崗職工家庭健康狀況，包括社會(huì)人口學(xué)特征，兩周患病情況，慢性病患病情況，日常生活功能狀態(tài)及影響因素，下崗和在崗職工家庭健康狀況比較和分析；（3）衛(wèi)生服務(wù)需求與利用，包括：影響兩周患病、慢性病患病、住院的相關(guān)因素分析，擇醫(yī)行為及影響因素；（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評(píng)價(jià)，包括社區(qū)衛(wèi)生資源配置狀況及公平性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率、利用率、滿意率和反應(yīng)性；（5）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制的建立，提出以下崗職工基本健康需求為導(dǎo)向，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，政府制定相關(guān)傾斜政策，包括：價(jià)格政策、醫(yī)保政策、救助政策，社會(huì)提供醫(yī)療救助等。研究表明，下崗職工的基本衛(wèi)生服務(wù)需求尚未得到充分滿足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效仍需進(jìn)一步提高，示范區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康保障機(jī)制正在逐步形成。1.下崗職工家庭的兩周患病率和慢性病患病率分別為14.2%和21.7%，下崗職工家庭兩周患病、慢性病患病水平均高于在崗職工家庭，日常生活功能評(píng)分差于在崗職工家庭。多因素分析結(jié)果顯示慢性病是影響下崗職工家庭日常生活能力的主要原因，另外還包括兩周患病、去最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間長、非婚狀態(tài)、人均月收入低、年齡大、缺乏醫(yī)療保障、個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用程度高等因素。2.下崗職工家庭的兩周患病未就診率和患病未住院率分別為44.5%和77.4%，均高于在崗職工家庭水平。兩周患病未就診主要原因是經(jīng)濟(jì)困難，占原因構(gòu)成的73.6%，慢性病占兩周患病病因的63.5%。多因素分析結(jié)果顯示對慢性病的患病有正向促進(jìn)作用的因素有：年齡大于45歲，人均月收入低于100元，下崗后是否能再就業(yè)以及個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用程度等。3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是下崗職工家庭兩周患病和日常就診頻率最高的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中就近方便是選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要原因，占原因構(gòu)成的70.6%。多因素分析結(jié)果顯示，促進(jìn)下崗職工利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要因素是：住院費(fèi)用自負(fù)比例大于50%以上，最近的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)距離家庭1公里以內(nèi)，年齡35-45歲，戶籍為非本地等因素也有促進(jìn)作用；去最近的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)花費(fèi)時(shí)間20-30分鐘，是限制下崗職工利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要因素。4.調(diào)查地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的房屋來源32.1%由政府或社區(qū)無償提供，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的比例為53.8%，社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員以大中專學(xué)歷和初級(jí)職稱為主，分別占91.2%和61.8%。5.對調(diào)查地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源配置的分析表明，按人口配置的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入經(jīng)費(fèi)，（）ini系數(shù)分別為0.1962、0.2421、0.5759，其中政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入經(jīng)費(fèi)接近高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)；按地域配置的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入經(jīng)費(fèi)均處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)，Gini系數(shù)分別為0.6612、0.5462、0.8459。6.調(diào)查地區(qū)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的知曉率為55.6%，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的了解不夠全面。調(diào)查地區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率為34.0%，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要獲得的是基本醫(yī)療服務(wù)。調(diào)查地區(qū)社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體滿意率為71.0%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠體現(xiàn)以顧客為中心和對人關(guān)愛尊重的思想，但整體服務(wù)質(zhì)量有待提高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的反應(yīng)性存在較大的提升空間。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查分析可以得出以下結(jié)論：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有利于減輕下崗職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高衛(wèi)生服務(wù)需求與利用；（2）我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展為建立下崗職工健康保障機(jī)制提供了平臺(tái)；（3）大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有利于實(shí)施對下崗職工的醫(yī)療救助政策；（4）政府重視、部門配合是建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制的關(guān)鍵；（5）建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制是改善下崗職工家庭健康狀況的有效途徑。根據(jù)下崗職工家庭健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)需求和利用情況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評(píng)價(jià)結(jié)果，示范區(qū)下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制的實(shí)證分析，本研究提出以下政策建議：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要以下崗職工的基本健康需求為導(dǎo)向，提高服務(wù)的可及性，使服務(wù)項(xiàng)目、方式和內(nèi)容符合下崗職工的要求，增加下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率；（2）政府制定相關(guān)的傾斜政策，降低服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保個(gè)人自負(fù)的比例，民政部門實(shí)施貧困醫(yī)療救助；（3）完善公共財(cái)政的投入與補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體現(xiàn)非營利性和公益性的特點(diǎn)；（4）加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的自我發(fā)展能力，政府各部門按照國家有關(guān)文件要求大力促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展；（5）提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以預(yù)防為主的“六位一體”的服務(wù)功能，發(fā)揮全科醫(yī)生“守門人”的作用；（6）建立下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康保障的監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。本研究是2002年國家社會(huì)科學(xué)基金資助項(xiàng)目，研究創(chuàng)新之處：1.研究涉及全國東西南北中五個(gè)城市，課題組成員深入近千戶下崗職工家庭、28個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和7個(gè)衛(wèi)生行政部門調(diào)查，數(shù)據(jù)詳實(shí)。文獻(xiàn)檢索表明，這是國內(nèi)在此領(lǐng)域涉及面廣、樣本量大、全面系統(tǒng)的一次調(diào)查研究，具有十分重要和緊迫的現(xiàn)實(shí)意義。2.該研究的調(diào)查方法和結(jié)果，為“創(chuàng)建國家城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立和考核辦法的制定，為《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》等文件相關(guān)內(nèi)容的起草提供了重要參考依據(jù)。充分體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理學(xué)研究為政府決策服務(wù)的特點(diǎn)。3.本研究基于世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生系統(tǒng)績效評(píng)價(jià)的思想，結(jié)合我國的實(shí)際，運(yùn)用系統(tǒng)論的基本觀點(diǎn)，采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的分析方法，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置狀況及公平性、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率、利用率、滿意率和反應(yīng)性作出綜合評(píng)價(jià)，能夠全面系統(tǒng)地反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效。4.本研究首次提出建立下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制，協(xié)助示范區(qū)政府制定切實(shí)可行的相關(guān)政策。實(shí)證分析表明，該保障機(jī)制科學(xué)實(shí)用，并在實(shí)踐中取得了初步成效，對解決下崗職工看病難、看病貴問題，提高其健康水平，建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)具有重要意義。

　　郭清，男，生于1963年， 博士，教授，杭州師范學(xué)院副院長， 國家醫(yī)師資格考試命審題委員會(huì)委員，國家衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健、新型農(nóng)村合作醫(yī)療技術(shù)咨詢專家，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)社會(huì)醫(yī)學(xué)分會(huì)常委，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會(huì)常委，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)初級(jí)衛(wèi)生保健分會(huì)常委，中國醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)會(huì)理事，中國醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)理事，浙江省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長，杭州醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長， 華中科技大學(xué)浙江校友會(huì)副會(huì)長。浙江省中青年學(xué)科帶頭人（重點(diǎn)資助對象），杭州市“131工程”第一層次人選，浙江省醫(yī)學(xué)扶植重點(diǎn)學(xué)科（衛(wèi)生管理學(xué)）、杭州市重點(diǎn)學(xué)科（社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理）、 杭州市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（學(xué)生身心危機(jī)干預(yù)研究實(shí)驗(yàn)室）負(fù)責(zé)人。主持： 十五國家科技攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金、國家社會(huì)科學(xué)基金、美國CMB基金， 浙江省自然科學(xué)基金、衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳等科學(xué)研究項(xiàng)目20余項(xiàng)。擔(dān)任：《中國社區(qū)醫(yī)師》、雜志副主編，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國全科醫(yī)學(xué)》、《中國初級(jí)衛(wèi)生保健》、《中國醫(yī)院院長》、《中華中西醫(yī)》、《實(shí)用全科醫(yī)學(xué)》、《中國社區(qū)醫(yī)學(xué)》雜志編委。主編：《衛(wèi)生管理學(xué)》、《社會(huì)醫(yī)學(xué)》、《初級(jí)衛(wèi)生保健》、《城市初級(jí)衛(wèi)生保健管理》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理論與實(shí)踐》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理》、《公共衛(wèi)生防制概論》等學(xué)術(shù)著作和教材，在國內(nèi)外公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇。