加強中國農(nóng)村貧困地區(qū)基本衛(wèi)生服務項目完工總結報告

　　衛(wèi)生Ⅷ項目／衛(wèi)生Ⅷ支持性項目是中國政府同世界銀行、英國國際發(fā)展部及其他援助機構合作開展的“改善中國農(nóng)村貧困地區(qū)基本衛(wèi)生服務項目”。該項目共覆蓋我國中西部10個?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）中的97個國家級和省級貧困縣，受益人口約4 678萬人。其中7個?。ㄊ校?1個縣稱為項目A部分；另外3個?。▍^(qū)）26個縣稱為B部分（秦巴衛(wèi)生子項目），由世界銀行貸款 “秦巴山區(qū)綜合開發(fā)扶貧項目”中分離出來并入本項目中。本項目由衛(wèi)生部、財政部、國家發(fā)展與改革委員會共同領導，衛(wèi)生部組織實施，自1998年10月啟動，2007年6月30日結束。項目共使用世界銀行軟貸款8500萬美元、英國政府贈款2100萬英鎊、其他援助機構贈款419萬美元、地方各級政府配套資金約4 378萬美元。項目目標是通過改善農(nóng)村貧困地區(qū)衛(wèi)生服務提供能力和提高衛(wèi)生服務的利用水平，保證當?shù)鼐用瘾@得基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務，實現(xiàn)可持續(xù)的健康改善。1998～2006年項目實施期間，各省項目縣綜合孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別降低一半或一半以上。97個縣綜合孕產(chǎn)婦死亡率由1998年的131.5／10萬降至2005年的69.6／10萬，從高于同期全國農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率平均水平的1.77倍降到1.29倍；嬰兒死亡率由1998年的 48.9％。降至2005年的22.4‰，5歲以下兒童死亡率由57.0‰降至27.4‰，項目結束時均已接近全國農(nóng)村平均水平。入戶調(diào)查顯示孕產(chǎn)婦住院分娩率由1997年的19.6％提高到2006年的80.2％；婦女兒童在家中死亡率的比例降低，死于可預防和在基層可治療的疾病相對減少。低收入人群受益程度比高收入人群更明顯。項目地區(qū)不同人群利用衛(wèi)生服務的公平性有了明顯改善，衛(wèi)生籌資公平性和衛(wèi)生資源分布公平性也有不同程度的改善。健康狀況比較差的人口，如65歲以上老年人口及貧困人口的衛(wèi)生服務利用水平均比一般人口高；女性、少數(shù)民族居民、低收入人群衛(wèi)生服務需求滿足程度明顯提高；低收入家庭的醫(yī)療衛(wèi)生支出增長幅度低于高收入家庭，其占家庭消費性支出的比例并沒有增加；與對照縣相比，項目地區(qū)單位農(nóng)業(yè)人口擁有的醫(yī)療設備數(shù)量較高。項目地區(qū)居民對基本衛(wèi)生服務的物理可及性得到提高：到達基層衛(wèi)生機構的距離和時間均縮短、衛(wèi)生機構的應急能力有了大幅度提高；項目縣衛(wèi)生服務的物理可及性明顯好于對照縣。居民就醫(yī)的流向更多集中到基層衛(wèi)生機構，尤其是村級衛(wèi)生機構。項目所開展的特困人口醫(yī)療救助、合作醫(yī)療、重點衛(wèi)生干預等，減輕了居民獲得基本衛(wèi)生服務的經(jīng)濟負擔，住院費用水平明顯低于對照縣，住院費用年均增長速度遠低于全國的增長速度。在英國政府贈款支持的綜合試點縣，貧困人群的受益程度和衛(wèi)生服務利用得到進一步提高。項目地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務質(zhì)量有了明顯改善。2007年專題調(diào)查顯示項目地區(qū)抗生素和激素的使用比非項目縣更為合理，基本藥物使用比例明顯高于非項目縣。入戶調(diào)查顯示2006年居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務態(tài)度、設備條件、技術水平和診療效果的滿意度高于1998年，也明顯高于同期對照縣。衛(wèi)生Ⅷ項目／衛(wèi)生Ⅷ支持性項目提高農(nóng)村貧困地區(qū)衛(wèi)生服務提供能力，改善基本衛(wèi)生服務的可及性、服務質(zhì)量和效率，提高居民對基本衛(wèi)生服務的可負擔性和利用衛(wèi)生水平，改善項目地區(qū)的衛(wèi)生公平性，并顯著提高居民健康水平的主要策略包括以下幾個方面： 1.通過實施本項目，在農(nóng)村貧困地區(qū)認真貫徹落實國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策，樹立了新的衛(wèi)生發(fā)展理念。項目始終以改善人群健康為最終目標，重視弱勢群體在獲得衛(wèi)生服務和健康產(chǎn)出方面的公平性，積極引導和鼓勵農(nóng)村居民參與當?shù)氐男l(wèi)生規(guī)劃和發(fā)展過程。大力開展政府衛(wèi)生規(guī)劃與協(xié)調(diào)能力、衛(wèi)生部門管理能力、衛(wèi)生改革創(chuàng)新能力和專家技術支撐能力的建設。通過項目的實施，初步建立了項目縣的衛(wèi)生資源規(guī)劃體制，衛(wèi)生部門的規(guī)劃實施和監(jiān)督管理能力得到提高，中央和省級對項目的技術支持能力明顯增強。項目在投入過程中兼顧供需雙方的平衡，通過建設以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點的農(nóng)村衛(wèi)生基礎設施、加強鄉(xiāng)村級衛(wèi)生組織，使農(nóng)村居民有機會獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，以期獲得最佳的健康效果。2.改善了項目地區(qū)整體衛(wèi)生資源的配置。項目地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源存量明顯增加，服務條件顯著改善。每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務用房平均增加近300平方米，在部分衛(wèi)生院進行了太陽能供電和采暖、地源熱泵采暖／制冷試點。衛(wèi)生院產(chǎn)科基本設備和設施條件達到配置要求的比例從1997年的10％左右提高到100％；基礎檢查設備配置達到要求的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例從不足10％上升到50％左右；具備急救轉(zhuǎn)診能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例從不足1％上升到7％；政府對公共衛(wèi)生服務的投入有一定程度的增加。3.促進農(nóng)村衛(wèi)生人力資源開發(fā)，大力提高衛(wèi)生服務能力和質(zhì)量。項目資助省、縣兩級共開展短期培訓846 320人次，采取中長期培訓方式為縣級培訓業(yè)務骨干3。799人次、鄉(xiāng)級8379人次；開展管理培訓33125人次，改善了衛(wèi)生工作人員的專業(yè)素質(zhì)和管理能力。2006年項目地區(qū)能夠開展健康教育、設有計劃免疫接種室、孕產(chǎn)婦保健門診和兒童保健門診的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比例分別比1998年增加1.86倍、2.23倍、1.33倍和1.34倍，遠高于同期對照縣的增長速度。提供住院分娩和計劃生育服務的能力明顯提高，急救轉(zhuǎn)診能力得到加強。能開展血常規(guī)、尿常規(guī)和生化檢驗以及X光照像、心電圖和B超檢查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例大幅度增長。村衛(wèi)生室的服務能力也得到提高。通過制定和實施臨床診療規(guī)范、鄉(xiāng)村兩級基本藥物目錄，推行合理用藥，強化醫(yī)療安全管理，開發(fā)質(zhì)量評價工具并實施質(zhì)量評價和改善，試行衛(wèi)生機構績效評價等，使項目地區(qū)的綜合衛(wèi)生服務能力和服務質(zhì)量明顯提高。4.針對項目縣主要衛(wèi)生問題開展重點衛(wèi)生干預。通過分析項目地區(qū)存在的主要衛(wèi)生問題，運用社會評估、疾病負擔分析和成本效益分析方法，確定了12種重點疾病干預清單，由各項目縣根據(jù)本縣情況選擇2～3個干預重點開展活動。項目地區(qū)確定的干預種類包括：生殖健康和新生兒保健、結核病控制、計劃免疫、健康促進（高血壓預防、控煙、傷害預防、性病／艾滋病預防）、5歲以下兒童基本保健、白內(nèi)障治療、以學校為基礎的兒童腸道寄生蟲病控制、碘缺乏病控制、室內(nèi)燃煤污染的氟中毒預防等。重點衛(wèi)生干預顯著改善了項目縣的公共衛(wèi)生服務，改善了居民獲得服務的可負擔性。5.支持建立合作醫(yī)療制度。項目從1998年啟動后即開始鼓勵項目縣恢復和建立合作醫(yī)療制度，探索農(nóng)村居民疾病風險分擔機制。到2002年，項目縣共有177個鄉(xiāng)建立了鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管類型為主的合作醫(yī)療，覆蓋110.6萬農(nóng)業(yè)人口，積累了初步經(jīng)驗。2003年全國啟動并開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點后，項目縣原有的合作醫(yī)療逐步過渡轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。至2006 年項目地區(qū)啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣達到50個，參加總人數(shù)為1 048.5萬人。DFID所支持的綜合試點縣在探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機制、服務費用控制和民主監(jiān)督方面進行了深入探索和實驗，取得了許多創(chuàng)新經(jīng)驗。6.開展特困人口醫(yī)療救助（MFA）。項目從1998年開始，系統(tǒng)地開展了建立特困人口醫(yī)療救助制度。通過民主方式和規(guī)定程序由村民和村委會確定特困家庭，由項目資金補助特困人口住院醫(yī)療費用的40％～60％、提供全部免費的孕產(chǎn)婦保健和兒童計劃免疫服務費用、補助特困人口獲得重點疾病干預服務的費用，以及資助特困家庭參加合作醫(yī)療。采取定點服務、就地減免、事后由服務機構申報報銷、專家督導審核、群眾民主監(jiān)督等方式，監(jiān)控服務質(zhì)量和成本。截至2005年底，項目A部分MFA覆蓋的特困人口占農(nóng)業(yè)總人口的4.9％，項目B部分覆蓋率為19.4％，均已接近預定目標。1998～2005年，所有項目縣累計確定救助對象1 159.7萬人次，共減免各類醫(yī)療衛(wèi)生費用5 765萬元。項目地區(qū)累計有14.3萬住院病人和91.85萬門診病人獲得了醫(yī)療費用的減免；6.28萬孕產(chǎn)婦和18.37萬兒童獲得了孕產(chǎn)婦保健和計劃免疫服務費用的減免。在DFID綜合試點縣還探索了擴大醫(yī)療救助覆蓋率、提高救助水平、改進對服務質(zhì)量的監(jiān)管和費用控制的措施。本項目所開展的MFA及其相關試點和研究，為國家制定和組織實施農(nóng)村醫(yī)療救助政策提供了實證依據(jù)和借鑒。2004年之后，項目所開展的MFA逐步過渡到國家農(nóng)村醫(yī)療救助，由項目活動轉(zhuǎn)入制度化的健康保障體系。本項目在各級黨委和政府的領導下，經(jīng)過廣大項目管理人員、衛(wèi)生工作者和國內(nèi)外專家近10年的不懈努力和奉獻，在農(nóng)村貧困地區(qū)綜合性地探索了貫徹落實國家農(nóng)村衛(wèi)生政策、促進農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展、提高居民健康水平的策略和途徑，取得了顯著成效，實現(xiàn)了項目的預期目標。2007年6 月項目結束后，在以下幾方面具備可持續(xù)性：通過增加政府衛(wèi)生投入基本彌補項目終止后的大部分資金缺口、繼續(xù)利用縣級衛(wèi)生規(guī)劃改善衛(wèi)生管理、延續(xù)衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)改善的效果、維持衛(wèi)生人力發(fā)展、通過健康保障制度安排減輕農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟負擔等。但是，項目中部分活動的可持續(xù)性將面臨挑戰(zhàn)：少數(shù)重點疾病干預活動可能由于政府公共衛(wèi)生資金不足而減少甚至停頓；衛(wèi)生服務質(zhì)量的進一步改進有賴于從機制上改革政府對農(nóng)村衛(wèi)生機構的補償和激勵機制；農(nóng)村衛(wèi)生人力的可持續(xù)發(fā)展，需要政府制定政策解決基層衛(wèi)生人員基本社會保障問題和鼓勵衛(wèi)生人員在貧困、邊遠地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)工作的優(yōu)惠政策。各縣在總結項目經(jīng)驗、制定當?shù)貒窠?jīng)濟和社會發(fā)展“十一五”（2006～2010年）規(guī)劃和“十一五”衛(wèi)生規(guī)劃時，已經(jīng)對本縣項目成果和主要活動的可持續(xù)性問題進行了分析并提出了具體對策。本項目的實施，在農(nóng)村衛(wèi)生改革和發(fā)展、衛(wèi)生管理體制和機制創(chuàng)新方面積累了許多經(jīng)驗，也存在許多不足和教訓。從項目中得到的啟示和主要政策建議是：為實現(xiàn)構建社會主義和諧社會的目標，農(nóng)村衛(wèi)生迫切需要增加政府投入并以改善人民健康為目標；農(nóng)村健康保障制度建設是保證中國衛(wèi)生公平的長久之計，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助制度是農(nóng)村健康保障體系的發(fā)展基礎，需要下大力氣經(jīng)營和完善；貫徹國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策，需要有能力制定具體的行動策略、強化督導評價、鼓勵體制創(chuàng)新；加強農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設除了基礎設施建設外，今后更重要更艱難的任務是農(nóng)村衛(wèi)生人力開發(fā)；進一步提高農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量的關鍵，是改革現(xiàn)行的對服務機構的財政補償機制和激勵機制；農(nóng)村公共衛(wèi)生服務需要在財政支付和服務提供兩個方面進行改革和創(chuàng)新。

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