病有所醫(yī)當(dāng)問誰(shuí)

　　這本文集集中評(píng)論中國(guó)醫(yī)改。講起來，“醫(yī)改”的時(shí)態(tài)不甚分明：我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制的改革，究竟發(fā)生了沒有？完成了沒有？抑或?qū)聿乓归_？說出來不怕笑話，寫這組系列評(píng)論的時(shí)候，我自己對(duì)這個(gè)“時(shí)態(tài)問題”也不那么清楚。等到要結(jié)集出版，北大出版社早就排出了清樣，我卻拖來拖去完不成校改，主要就是覺得問題還是不夠清楚。來回翻看，本書的重點(diǎn)還是基于可觀察經(jīng)驗(yàn)事實(shí)的分析和解釋。倒不是說，這幾年關(guān)于醫(yī)改的討論和辯論，對(duì)本系列評(píng)論的寫作沒有什么影響。不是的。無論同意還是不同意，醫(yī)改辯論中的判斷、見解、論點(diǎn)和論據(jù)，經(jīng)常就是“刺激”作者展開論述的直接推動(dòng)力。但是，拜“經(jīng)驗(yàn)主義習(xí)慣”之福，我從來就不習(xí)慣以論點(diǎn)對(duì)論點(diǎn)、拿看法駁看法——那似乎只不過是打口水仗而已。自己比較傾心的，還是“查證現(xiàn)象、檢驗(yàn)論斷”。例如，不少論者斷定，廣遭詬病的“看病貴、看病難”，就是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“市場(chǎng)化”導(dǎo)向的惡果。這在我看來，就值得查證了：究竟有沒有醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化這回事？結(jié)果很有意思：在老百姓花費(fèi)在醫(yī)療服務(wù)上的錢財(cái)——無論總量、比例還是單價(jià)——巨幅上漲的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)動(dòng)用的資源——醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院、床位——卻沒有多少增長(zhǎng)。對(duì)比來看，情況頗為夸張：1978－2005年間我國(guó)居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增加了197倍，可同期全國(guó)醫(yī)院和診所、床位、醫(yī)護(hù)人員等等，最多的也不過增加了2倍多一點(diǎn)。這算不算“市場(chǎng)化”呢？從一個(gè)角度看，患者花費(fèi)越來越大把的錢財(cái)，不正是為了購(gòu)買醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)嗎？有買有賣，比之于改革前看病基本不花錢的體制——雖然那時(shí)進(jìn)入公費(fèi)醫(yī)療的范圍有限、農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)水準(zhǔn)極低——當(dāng)下的醫(yī)療衛(wèi)生不是 “市場(chǎng)化”又是什么？憶甜思苦，“反思‘市場(chǎng)化’”就成為一時(shí)的潮流。冷靜追問：買賣也罷，市場(chǎng)也罷，一旦商品或服務(wù)的賣家大發(fā)利市，跟著會(huì)發(fā)生什么？我的答案是，跟著一定會(huì)有更多的人和機(jī)構(gòu)，遵循“高利”信號(hào)的指引，加入到大發(fā)利市的賣家行列里來。他們能如愿嗎？取決于約束條件。倘若存在資源方面的障礙，想跟也跟不成。譬如當(dāng)下的石油，每桶價(jià)格從30美元飆升到130美元，油商大發(fā)利市就是了。有沒有人想跟著大把數(shù)錢？天下無數(shù)?？墒侨绻麤]有石油儲(chǔ)存，想也白想。類似的，如果存在著技術(shù)障礙，比如有石油資源但沒有開采技術(shù)，美夢(mèng)也不能成真。社會(huì)方面的約束條件，最要緊的就是“市場(chǎng)準(zhǔn)入”了。其實(shí)，大發(fā)利市代表需求旺盛、供給不能滿足。想跟著大發(fā)利市，其實(shí)就是想為人民服務(wù)——以更多的商品和服務(wù)供給市場(chǎng)，滿足消費(fèi)者的需求。但是，倘若市場(chǎng)不準(zhǔn)進(jìn)入，想為人民服務(wù)也不成——只能看著別人大發(fā)利市，后來者就是不得其門而入！這樣來看我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的 “市場(chǎng)”，大發(fā)利市的信號(hào)強(qiáng)烈，“跟進(jìn)”的愿望也強(qiáng)烈，但實(shí)際的跟進(jìn)就遠(yuǎn)為不足。是有資源障礙嗎？查來查去查不到。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)分解開來，無非就是專業(yè)人才（醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)院管理者）、設(shè)備、場(chǎng)所以及服務(wù)機(jī)構(gòu)的信譽(yù)——這里面哪一項(xiàng)也不像石油，中國(guó)的天然儲(chǔ)量就遠(yuǎn)不如人。以醫(yī)護(hù)專業(yè)人才的培養(yǎng)為例，我查了一下：1997－2005年間全國(guó)普通大學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)累計(jì)招生85萬(wàn)本（專）科生，平均每年達(dá)10萬(wàn)之眾！其他資源諸如設(shè)備、器械、場(chǎng)所、床位，就不要細(xì)查了吧？——供給的潛力顯然非常巨大。問題是，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際增長(zhǎng)很慢。以醫(yī)生為例，1997－2005年間，全國(guó)醫(yī)生數(shù)目不但沒有增加，反而減少了4.7萬(wàn)人；期間雖然護(hù)士人數(shù)增加，但因?yàn)獒t(yī)生數(shù)目少了，2005年全國(guó)醫(yī)護(hù)人員的總數(shù)，只及歷史最高水平（2001年）的97％！醫(yī)療服務(wù)總不能靠流水線來增加效率，醫(yī)護(hù)人員的總數(shù)減少，看病當(dāng)然難。同期醫(yī)療服務(wù)需求繼續(xù)增加，平均算下來，看病當(dāng)然貴！這里看得明白，并不是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)缺乏增加供給的潛力，而是巨大的供給潛力得不到釋放和實(shí)現(xiàn)?？ㄔ谑裁吹胤搅四?？就卡在醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入。改革開放30年，很少還有哪一個(gè)部門的準(zhǔn)入被卡得這樣死的：高端對(duì)外開放嚴(yán)重不足——發(fā)達(dá)國(guó)家與我國(guó)港臺(tái)地區(qū)都集聚大量愿意進(jìn)入中國(guó)內(nèi)地的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源，無奈你不開門，別人怎么進(jìn)來？中端對(duì)民營(yíng)綜合醫(yī)院開門太小，診所倒還有一些，但綜合性醫(yī)院就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。低端的呢？對(duì)農(nóng)村和偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的行醫(yī)資格，行政規(guī)定的門檻高得脫離了實(shí)際：當(dāng)?shù)厣锌尚嗅t(yī)的鄉(xiāng)醫(yī)，沒有文憑學(xué)歷就不能合法行醫(yī)；有資格合法行醫(yī)的呢？人家又不肯去。對(duì)此我忍不住發(fā)牢騷：如此“上窮碧落下黃泉，兩處茫茫皆不見”，改善我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)莫非要靠念咒？實(shí)話實(shí)說，真看不出有什么“市場(chǎng)化”。我所知道的市場(chǎng)化即用價(jià)格機(jī)制配置資源，靠的就是兩招：第一，通過相對(duì)價(jià)格的變動(dòng)顯示需求的動(dòng)向；第二，通過市場(chǎng)的進(jìn)入或退出調(diào)度資源調(diào)整供給。亞當(dāng)·斯密所謂“看不見的手”，講來講去就是這兩招。以醫(yī)療為例，如果“看病貴”顯示了中國(guó)人的收入提升以后對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)的需求急速提升，那么只要服務(wù)進(jìn)入沒有嚴(yán)重障礙，潛在的醫(yī)療服務(wù)資源就一定受到相對(duì)價(jià)格的指引，被動(dòng)員到醫(yī)療服務(wù)方向上來——更多的人學(xué)醫(yī)、更多的醫(yī)院開張、更多的場(chǎng)所被用來行醫(yī)。這就是說，假以時(shí)日，兩招并舉，看病不會(huì)難、也不會(huì)貴，尤其不會(huì)“又難又貴”地并存了那么多年！當(dāng)然，每個(gè)人關(guān)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的定義可以有所不同。譬如有人認(rèn)為，“看病花錢就是市場(chǎng)化”。這當(dāng)然也是可以的，因?yàn)楫吘怪皇嵌x的差別。于是，我在本系列評(píng)論里又提出一個(gè)問題：我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的資源動(dòng)員能力究竟如何？以此作為中心線索，我把醫(yī)療服務(wù)與改革開放以來我國(guó)居民的衣、食、住、行、用、通訊、教育、娛樂等方面的巨大變化相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)是動(dòng)員資源能力最差的部門之一，其根源不在天、不在地，就在既沒有認(rèn)真改革、也沒有大膽開放。這就帶出了書名提出的問題：病有所醫(yī)當(dāng)問誰(shuí)？我的看法，要建立醫(yī)療的財(cái)務(wù)保障，更要建立醫(yī)療的服務(wù)保障。中國(guó)不是發(fā)達(dá)國(guó)家，早就動(dòng)員并積累了大量高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)能力，所以那些地方的 “醫(yī)改”，主要就是改改財(cái)務(wù)保障——個(gè)人付、商業(yè)保險(xiǎn)付、還是政府付。但中國(guó)的問題是雙重的：既有醫(yī)療服務(wù)由誰(shuí)付賬的問題，更有如何動(dòng)員更多資源進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的問題。以為我們這里僅僅只是一個(gè)醫(yī)療的財(cái)務(wù)保障問題，似乎解決了付費(fèi)困難，自動(dòng)就有了提供醫(yī)療服務(wù)的保障，那可是食洋不化、錯(cuò)把他鄉(xiāng)當(dāng)故鄉(xiāng)了。這一點(diǎn)，值得未來的“醫(yī)改”注意。

　　周其仁，早年在黑龍江下鄉(xiāng)，其中在完達(dá)山狩獵七年半。1978年從農(nóng)村考入中國(guó)人民大學(xué)經(jīng)濟(jì)系。畢業(yè)后工作于中國(guó)社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村研究所和國(guó)務(wù)院農(nóng)村發(fā)展研究中心發(fā)展研究所，在杜潤(rùn)生先生指導(dǎo)下從事農(nóng)村改革發(fā)展的調(diào)查研究。1989年5月后在英國(guó)牛津大學(xué)、美國(guó)科羅拉多大學(xué)和芝加哥大學(xué)訪問學(xué)習(xí)。1991年秋進(jìn)入U(xiǎn)CLA，后獲碩士和博士學(xué)位。1996年春季起，分別在北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心、中歐國(guó)際工商管理學(xué)院、浙江大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院和長(zhǎng)江商學(xué)院任教。作者的研究興趣包括：產(chǎn)權(quán)與合約，經(jīng)濟(jì)史，經(jīng)濟(jì)制度變遷理論，企業(yè)與市場(chǎng)組織，壟斷、管制與管制改革。