由湖南省衛(wèi)生廳編著的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質量評定標準(修訂版)》堅持科學、規(guī)范、適宜、簡化和可操作性的原則,在總結原《病歷書寫規(guī)范》經驗的基礎上修訂而成。本次修訂仍保留了病例分型和病例醫(yī)療缺陷分度、分級標準評價方法,并對病歷書寫及病例質量評定標準內容、醫(yī)患溝通記錄、部分檢查和治療申請、報告單、表格式病歷及附錄進行了修改,在病案管理部分增加了對電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書寫規(guī)范》進一步明確了臨床診斷、治療、手術質量及書寫管理,更重視病歷書寫及其質量評價的科學性、實踐性和可操作性,旨在促進全省各級各類醫(yī)療機構和醫(yī)務人員科學、標準、規(guī)范的診療行為,全面提高醫(yī)療質量和技術水平。