中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質量評價標準

第一章 病歷書寫法規(guī)性文件
衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知
國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知
衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的通知
中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）《處方管理辦法》
國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》的通知
衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知
《中華人民共和國侵權責任法》與醫(yī)療有關章節(jié)摘錄
第二章 中醫(yī)病歷書寫規(guī)范
第一節(jié) 病歷書寫基本要求與時限
一、病歷書寫基本要求
二、病歷書寫時限及書寫人員資格要求
三、病歷書寫注意事項
第二節(jié) 病歷書寫規(guī)范
一、住院完整病歷
二、入院記錄的書寫形式
三、入院記錄
四、再次或多次入院記錄
五、24小時內入出院記錄
六、24小時內人院死亡記錄
七、病程記錄
八、首次病程記錄
九、日常病程記錄
十、上級醫(yī)師查房記錄
十一、疑難病例討論記錄
十二、交（接）班記錄
十三、轉科記錄
十四、階段小結
十五、搶救記錄
十六、有創(chuàng)診療操作記錄
十七、會診記錄
十八、術前小結
十九、術前討論記錄
二十、麻醉術前訪視記錄
二十一、麻醉記錄
二十二、手術記錄
二十三、手術安全核查記錄
二十四、手術清點記錄
二十五、術后首次病程記錄
二十六、麻醉術后訪視記錄
二十七、出院記錄
二十八、死亡記錄
二十九、死亡病例討論記錄
三十、人院醫(yī)患談話記錄
三十一、手術同意書
三十二、麻醉同意書
三十三、輸血治療知情同意書
三十四、特殊檢查、特殊治療同意書
三十五、病危病重通知書
三十六、輔助檢查報告單
三十七、病重（病危）患者護理記錄
三十八、醫(yī)囑
三十九、體溫單
四十、住院病案首頁
四十一、住院期間病歷排列順序
四十二、出院后病歷裝訂順序
四十三、門（急）診病歷
四十四、急診病程記錄
四十五、打印病歷的內容及要求
第三章 醫(yī)療處方書寫規(guī)范
第一節(jié) 處方格式與處方類型
一、處方格式
二、處方類型
第二節(jié) 處方書寫規(guī)則
第三節(jié) 藥品名稱、藥品規(guī)格劑量與數(shù)量
一、藥品名稱
二、藥品規(guī)格、劑量與數(shù)量
第四節(jié) 藥品用法與處方用量
一、藥品用法
二、處方用量
第五節(jié) 電子處方
第六節(jié) 處方權限
第七節(jié) 醫(yī)療處方書寫注意事項
第四章 各種檢查、治療申請和報告單書寫規(guī)范與要求
第一節(jié) 臨床檢查、治療申請單和報告單書寫的基本要求
第二節(jié) 放射科檢查
一、X線檢查
二、介入放射學
三、CT檢查
四、磁共振成像（MRI）檢查
五、診斷報告發(fā)出時間
第三節(jié) 放射性核素功能檢查
第四節(jié) 超聲檢查
第五節(jié) 化驗檢查
第六節(jié) 臨床病理檢查
第七節(jié) 內鏡（胃腸鏡等）檢查
第五章 中醫(yī)病歷質量評價標準
第一節(jié) 住院病歷質量評價標準
第二節(jié) 門（急）診病歷質量評價標準
第六章 病歷管理規(guī)定
第一節(jié) 病歷管理的組織結構
一、病歷管理組織
二、病歷管理機構的設置
三、病歷管理機構的技術要求和質量
第二節(jié) 病歷管理細則
一、門診病歷的管理
二、住院病歷的管理
附錄
一、醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定
二、手術安全核查制度
三、病例分型標準
四、表格式病歷
五、處方常用縮寫
六、常用中外醫(yī)技名詞對照
七、醫(yī)學上常用的法定計量單位
八、臨床常用計算公式
九、臨床檢驗正常參考值