心房顫動(dòng)的自主神經(jīng)機(jī)制研究

　　臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)陣發(fā)性心房顫動(dòng)（房顫） 由肺靜脈或上 腔靜脈內(nèi)局灶快速電激動(dòng)（rapid firing）誘發(fā)和驅(qū) 動(dòng)。應(yīng)用射頻能量 隔離肺靜脈和上腔靜脈可以減少或消除房顫的發(fā)作?；A(chǔ)研究試圖 從組織學(xué)和電生理學(xué)方面探討起源于肺靜脈或上腔靜 脈的rapid firing的發(fā)生機(jī)制， 但未得出一致結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為隔離肺靜脈并非 根治房顫所必需，因?yàn)橐孕姆克榱央娢唬╟omplex fractionated atrial electmgrams，CFAE）或自主神經(jīng)節(jié)（gangionated plexus，GP）為靶點(diǎn) 的導(dǎo)管消融術(shù)式雖然殘留肺靜脈電位，但同樣能消除 房顫。探討 rapid firing、CFAE和GP三者在房顫發(fā)生機(jī)制中的 作用對(duì)于確定房 顫消融術(shù)的最佳靶點(diǎn)十分重要。我們以前的報(bào)道揭示 以GP為核心 的心臟內(nèi)在自主神經(jīng)系統(tǒng)參與了房顫的發(fā)生機(jī)制，臨 床資料也提示 GP消融可以抑制某些陣發(fā)性房顫甚至心房存在嚴(yán)重電 重構(gòu)的慢性 房顫。《武漢大學(xué)優(yōu)秀博士學(xué)位論文文庫：心房顫動(dòng)的自主神經(jīng)機(jī)制研究》中，我們探 討rapid firing、CFAE和心房電重構(gòu)與心 臟內(nèi)在自主神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系。目的：1.探討肺靜脈和心房起源的rapid firing的自主神經(jīng)機(jī) 制； 2.探討上腔靜脈起源的rapid firing的自主神 經(jīng)機(jī)制； 3.探討CFAE的自主神經(jīng)機(jī)制； 4.探討心房電重構(gòu)的自主神經(jīng)機(jī)制。方法：正常成年雜種犬，分別經(jīng)左右側(cè)第四肋間 開胸，暴露心 臟，分離雙側(cè)迷走交感干。將多極電生理導(dǎo)管分別縫 于左右側(cè)肺靜 脈、心房和心耳，將環(huán)狀電極導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈送入上腔 靜脈，實(shí)驗(yàn)過 程中記錄所有電生理信號(hào)。1.在基礎(chǔ)起搏條件下，依次在各部位心肌不應(yīng)期 內(nèi)發(fā)放高頻 刺激誘發(fā)rapid ming，測(cè)量誘發(fā)房顫所需最低電壓（ 房顫閾值）。在 消融同側(cè)或?qū)?cè)GP或靜脈推注自主神經(jīng)阻滯劑后觀察 房顫閾值的 變化。2.觀察刺激和消融“第三脂肪墊”（SVC-Ao GP ）對(duì)所有部位有 效不應(yīng)期（ERP）和心房易顫窗口（WOV）的影響。在 上腔靜脈肌袖 不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放高頻刺激誘發(fā)rapid firing，觀察消融 SVC-Ao GP或心 房表面GP對(duì)rapid firing誘發(fā)性的影響。3.分別在左右心耳表面應(yīng)用少量乙酰膽堿（Ach ）或左右側(cè)含 GP的脂肪墊內(nèi)注射少量Ach，觀察并分析房顫發(fā)生時(shí) 碎裂電位的 分布及程度。消融同側(cè)GP后，觀察碎裂電位的變化。4.GP消融之前或之后，在左心耳進(jìn)行快速起搏（ 1200bpm）并 持續(xù)6h，觀察每小時(shí)各部位ERP和WOV的變化。結(jié)果：1.rapid firing介導(dǎo)的房顫能通過刺激 自主神經(jīng)末梢誘 發(fā)。消融心房左側(cè)或右側(cè)GP能顯著增加同側(cè)或?qū)?cè)肺 靜脈和心房 的房顫閾值。自主神經(jīng)阻滯劑（艾司洛爾或阿托品） 顯著提高所有 部位的房顫閾值。2.刺激SVC-Ao GP相對(duì)選擇性的縮短SVC的ERP和 增加 SVC的WOV。消融SVC-Ao GP僅能延長SVC的ERP、減小 SVC的 WOV和消除SVC起源的rapid firing，消融其它GP不 能抑制SVC 起源的rapid firing。3.心耳表面應(yīng)用Ach后，心耳出現(xiàn)快速而規(guī)則的 電激動(dòng)并驅(qū) 動(dòng)房顫。越靠近GP的部位，CFAE越明顯。GP消融后， CFAE明 顯減少并且分布梯度消失。在脂肪墊內(nèi)注入Ach后， GP周圍出現(xiàn) 顯著的CFAE并出現(xiàn)同樣的梯度，GP消融過程中，絕大 多數(shù)房顫 中止。4.心耳快速起搏引起急性心房電重構(gòu)，表現(xiàn)為 ERP縮短和 WOV不斷增寬。GP消融能逆轉(zhuǎn)和阻止心耳快速起搏誘 發(fā)的急性心 房電重構(gòu)。結(jié)論：1.心房和肺靜脈的自主神經(jīng)末梢興奮通過 激活心臟內(nèi) 在自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，誘發(fā)rapid firing和rapid firing介導(dǎo)的房顫。GP 消融可以抑制rapid nring和房顫的發(fā)生。2.SVC-Ao GP相對(duì)選擇性調(diào)控SVC的電生理性質(zhì) 。消融SVC- Ao GP可以抑制SVC起源的rapid firing。3.心臟內(nèi)在自主神經(jīng)系統(tǒng)在cFAE的發(fā)生機(jī)制中發(fā) 揮了重要 作用，GP消融能減少或消除CFAE。4.心臟內(nèi)在自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活可能是導(dǎo)致急性 心房電重構(gòu) 的重要機(jī)制，GP消融能逆轉(zhuǎn)和阻止快速起搏誘發(fā)的急 性心房電重 構(gòu)。

　　魯志兵，男，2009年畢業(yè)于武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)專業(yè)。獲博士學(xué)位。論文獲全國優(yōu)秀博士學(xué)位論文提名獎(jiǎng)、湖北省優(yōu)秀博士學(xué)位論文獎(jiǎng)?，F(xiàn)在武漢大學(xué)人民醫(yī)院工作。