走向聰明型監(jiān)管：中國基本醫(yī)療保險監(jiān)管的模式和路徑

第1章 導論
1.1 本書研究背景與意義
1.1.1 本書研究背景
1.1.2 本書研究意義
1.2 國內(nèi)外文獻回顧
1.2.1 監(jiān)管的概念、類型和監(jiān)管理論
1.2.2 監(jiān)管型政府的興起及其監(jiān)管模式
1.2.3 醫(yī)療保險監(jiān)管
1.2.4 簡要評價
1.3 本書研究思路和研究方法
1.3.1 研究思路
1.3.2 研究方法
1.4 本書主要創(chuàng)新與不足之處
1.4.1 主要創(chuàng)新
1.4.2 不足之處
第2章 醫(yī)療保險監(jiān)管的理論基礎(chǔ)
2.1 相關(guān)概念界定
2.2 監(jiān)管的理論演進
2.2.1 監(jiān)管的公共利益理論
2.2.2 監(jiān)管俘獲理論
2.2.3 監(jiān)管理論演進的啟示
2.3 政府為什么要監(jiān)管醫(yī)療保險體系
2.3.1 監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)提供方的理由：信息不對稱和道德風險
2.3.2 監(jiān)管醫(yī)療保險機構(gòu)的理由：維護參保人利益
2.3.3 監(jiān)管參保人的理由：道德風險
第3章 社會醫(yī)療保險體系的主要主體關(guān)系
3.1 參保人或患者在社會醫(yī)療保險體制中的角色
3.1.1 醫(yī)療保健使用者角色及醫(yī)患關(guān)系
3.1.2 作為被保險人的角色以及與保險人的關(guān)系
3.2 醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方的關(guān)系
3.2.1 醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務(wù)提供方的法律關(guān)系
3.2.2 醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方如何相處
第4章 我國基本醫(yī)療保險監(jiān)管的現(xiàn)狀
4.1 基本醫(yī)療保險監(jiān)管的組織框架
4.2 基本醫(yī)療保險監(jiān)管的主要內(nèi)容
4.2.1 準入監(jiān)管
4.2.2 行為監(jiān)管
4.2.3 費用監(jiān)管
4.3 監(jiān)管方法和手段
4.3.1 協(xié)議管理
4.3.2 實時監(jiān)控
4.3.3 審核和檢查
4.3.4 改革支付方式
4.3.5 定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理
4.3.6 社會舉報和監(jiān)督
4.3.7 違規(guī)處理
4.3.8 執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理
4.4 基本醫(yī)療保險監(jiān)管實踐中的問題及原因分析
4.4.1 未建立起醫(yī)療保險的反欺詐機制
4.4.2 未真正發(fā)揮支付方式的激勵作用
第5章 公共醫(yī)療保險監(jiān)管的中外比較
5.1 德國法定醫(yī)療保險制度（SHI）的監(jiān)管
5.1.1 法定醫(yī)療保險制度的管理及監(jiān)管框架
5.1.2 法定醫(yī)療保險監(jiān)管的三個層次及其監(jiān)管內(nèi)容和方式
5.1.3 小結(jié)和評價
5.2 英國全民健康服務(wù)體系的監(jiān)管
5.2.1 英國全民健康服務(wù)體系（NHS）目前的監(jiān)管框架
5.2.2 2012年改革后的英國NHS新的監(jiān)管體系
5.2.3 小結(jié)和評價
5.3 中、德、英三國醫(yī)療保險監(jiān)管的比較
5.3.1 監(jiān)管者方面的比較
5.3.2 監(jiān)管內(nèi)容方面的比較
5.3.3 監(jiān)管手段方面的比較
5.4 中國基本醫(yī)療保險監(jiān)管的問題
5.4.1 未建立獨立監(jiān)管機構(gòu)
5.4.2 缺乏對監(jiān)管者的監(jiān)管
5.4.3 缺乏對醫(yī)療質(zhì)量和安全的監(jiān)管
5.4.4 缺乏激勵性監(jiān)管手段
第6章 走向“聰明型監(jiān)管”
6.1 聰明型監(jiān)管的含義
6.2 “聰明型監(jiān)管”對于醫(yī)療保險監(jiān)管的一般啟示
6.3 中國基本醫(yī)療保險如何走向“聰明型監(jiān)管”
6.3.1 重塑基本醫(yī)療保險監(jiān)管框架
6.3.2 建立反醫(yī)療欺詐浪費和濫用的機制
6.3.3 建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機制
6.3.4 以合適的支付方式激勵醫(yī)療服務(wù)提供方自我監(jiān)管
6.3.5 以醫(yī)保基金發(fā)揮資源分配作用促進醫(yī)療服務(wù)提供者形成競爭格局
6.3.6 通過信息公開的方式促進醫(yī)療服務(wù)提供方自我監(jiān)管
6.3.7 建立吊銷欺詐醫(yī)?；鸬尼t(yī)生的執(zhí)業(yè)資格證的制度
6.3.8 引入公共利益團體參與監(jiān)管并對監(jiān)管者進行監(jiān)管
6.3.9 培育行業(yè)自律組織的自治性并發(fā)展其行業(yè)自律功能
第7章 本書結(jié)論和討論
7.1 本書的主要發(fā)現(xiàn)
7.1.1 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為主要監(jiān)管者遭到合法性質(zhì)疑以及缺乏對監(jiān)管者的監(jiān)管
7.1.2 監(jiān)管的主要內(nèi)容為醫(yī)療保險欺詐卻缺乏反欺詐的機制
7.1.3 缺乏對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管
7.1.4 缺乏激勵性監(jiān)管手段
7.2 本書的主要觀點
7.2.1 由獨立監(jiān)管者為主的寬范圍的監(jiān)管機構(gòu)進行合目的性監(jiān)管
7.2.2 按照有效的反欺詐程序打擊醫(yī)療保險欺詐行為
7.2.3 以合適的支付方式、促進競爭的基金流向以及信息公開的方式激勵醫(yī)院自我控制費用并保持和提高醫(yī)療質(zhì)量
7.2.4 以合適的支付方式消除醫(yī)院對醫(yī)生的定額指標壓力并以吊醫(yī)師職業(yè)資格證的威懾激勵醫(yī)生自我約束行為
7.2.5 建立醫(yī)院院長考核機制激勵院長對醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注
7.2.6 培育行業(yè)自律組織的自治性并發(fā)展其自律功能
7.3 討論
7.3.1 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的身份及其在醫(yī)療保險監(jiān)管中的角色何定位
7.3.2 醫(yī)療保險機構(gòu)在維護患者和公眾對醫(yī)院和醫(yī)生的信任方面應(yīng)該發(fā)揮怎樣的作用
7.3.3 醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者之間如何建立信任
參考文獻