子宮頸癌曹澤毅2018觀點(diǎn)

　　在本書中我將重點(diǎn)談?wù)剬ψ訉m頸癌診斷、治療和預(yù)防方面的幾點(diǎn)看法：（1）子宮頸癌臨床分期：我們現(xiàn)在應(yīng)用的子宮頸癌臨床分期是 FIGO國際分期，但這個(gè)分期并不準(zhǔn)確也不夠完善，導(dǎo)致臨床分期中各期生存率也不夠準(zhǔn)確。我國各醫(yī)療中心每年治療很多子宮頸癌患者，我們應(yīng)該總結(jié)臨床治療中的豐富經(jīng)驗(yàn)，向FIGO或 SGO等國際婦產(chǎn)科組織提出對目前子宮頸癌臨床分期的新建議，補(bǔ)充當(dāng)前臨床分期的不足，提出對臨床分期增加CT或 MRI以提高對子宮頸癌分期診斷的精準(zhǔn)要求，或可根據(jù)不同情況實(shí)行臨床分期和手術(shù)病理分期，以期對子宮頸癌的治療達(dá)到更好的效果。（2）新輔助化療在子宮頸癌中的應(yīng)用：由于目前中青年患者的增加，而且強(qiáng)調(diào)治療后的生活質(zhì)量，所以，現(xiàn)在對一些中青年患者，按臨床分期已超過Ⅰ b期不宜行手術(shù)治療，但可以給予新輔助化療 2～ 3個(gè)療程后，再選擇對化療反應(yīng)良好者行廣泛子宮切除術(shù)，以達(dá)到保留功能的目的，但現(xiàn)在國內(nèi)外學(xué)者對新輔助化療在子宮頸癌中的應(yīng)用還沒有一致意見。一些研究結(jié)果認(rèn)為，新輔助化療并沒有提高患者的生存率，而且增加了治療費(fèi)用，甚至延誤治療時(shí)間。另外，一些研究結(jié)果認(rèn)為，新輔助化療能夠?qū)ψ訉m頸癌癌灶起到有效控制和縮小的作用，使原來不能手術(shù)的可以手術(shù)治療，而且減少復(fù)發(fā)率。我認(rèn)為，即使新輔助化療不能提高總體生存率，但可以讓中青年患者有更多選擇手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，從而達(dá)到保留功能的目的，這就是我們需要的好治療結(jié)果。所以，我贊成、主張對子宮頸癌患者特別是中青年患者實(shí)行手術(shù)前應(yīng)用新輔助化療后再行廣泛子宮切除術(shù)。10多年前我提出，對中青年子宮頸癌患者應(yīng)該改變長期以來的經(jīng)典治療原則——放療為主，手術(shù)早期不宜采用化療，而應(yīng)該以“手術(shù)為主，術(shù)前化療，保留功能”的新型治療原則。目前，我國各大醫(yī)療中心對子宮頸癌選擇手術(shù)治療已超過80%。（3）子宮頸癌淋巴的處理：我認(rèn)為目前對Ⅰ b期淋巴沒有轉(zhuǎn)移的子宮頸癌患者一律采取淋巴清掃手術(shù)處理是過度治療，這不但對患者沒有幫助，而且?guī)砦：Γ绻_實(shí)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移又該怎樣治療？如何解決這一難題，首先我認(rèn)為應(yīng)該糾正對淋巴受累的觀點(diǎn)，我們應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到淋巴系統(tǒng)對防止癌癥擴(kuò)散、保護(hù)患者的免疫功能有著重要作用，少數(shù)淋巴結(jié)受累不應(yīng)該只看局部轉(zhuǎn)移問題，而是患者免疫力下降的結(jié)果。因此，應(yīng)該在保護(hù)患者免疫功能不受損傷的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，而不應(yīng)該對僅僅有 10%左右可能淋巴轉(zhuǎn)移的早期子宮頸癌患者，一律盲目地清除整個(gè)淋巴系統(tǒng)，這是弊大于利。但是如何準(zhǔn)確地解決可能的淋巴轉(zhuǎn)移？多年來國內(nèi)外專家都沒有一個(gè)很好的解決辦法。在 20年前我提出淋巴化療的方法，解決了淋巴化療給藥途徑這一難題，但是如何確定治療前子宮頸癌患者是否已經(jīng)有淋巴轉(zhuǎn)移和淋巴化療后如何檢驗(yàn)得到緩解，仍然沒有理想的辦法。目前雖然可以應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)代替二探手術(shù)進(jìn)行治療前后的檢查或用影像技術(shù)，如 PET-CT來進(jìn)行手術(shù)前后的對比檢查，但這些方法在臨床實(shí)踐中都不實(shí)用，且不被患者接受。PET-CT給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太大，因此，至今沒有一個(gè)理想的方法觀察治療前后淋巴結(jié)的變化，這還有待我們進(jìn)一步去發(fā)現(xiàn)和尋找更方便、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的觀察方法。（4）廣泛子宮切除手術(shù)的規(guī)范：目前在子宮頸癌的治療中，已超過 80%的患者選擇廣泛子宮切除手術(shù)，因此，我們應(yīng)該規(guī)范和統(tǒng)一子宮頸癌廣泛切除手術(shù)的精確范圍，不論是經(jīng)腹廣泛切除手術(shù)、腹腔鏡（機(jī)器人）廣泛切除手術(shù)，還是經(jīng)陰道廣泛切除手術(shù)，都不應(yīng)該擴(kuò)大，更不能縮小手術(shù)范圍，要努力減少治療后的未控和復(fù)發(fā)。現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡廣泛子宮切除手術(shù)的復(fù)發(fā)率和死亡率明顯超過經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)，是手術(shù)切除范圍的問題還是其他問題尚未定論，如何看待和選擇這兩種手術(shù)方法，在此，我提了一些個(gè)人的看法。另外，很遺憾的是，我國目前已經(jīng)治療的子宮頸癌患者中，有約 30%的未控和復(fù)發(fā)率，這也是我國子宮頸癌重要的死亡原因。所以，我們還應(yīng)該重視并加強(qiáng)對子宮頸癌治療的規(guī)范性和治療后患者的嚴(yán)格隨訪，早期發(fā)現(xiàn)治療后的未控或復(fù)發(fā)患者，及時(shí)給予治療，即使是手術(shù)后、放化療后的晚期復(fù)發(fā)患者，特別是中青年患者，都不要輕易放棄，可以給予盆腔廓清術(shù)或 LEER手術(shù)治療，挽救她們的生命。在子宮頸癌手術(shù)中，醫(yī)生必須熟練掌握盆腔和腹腔的解剖知識(shí)。目前，新的解剖觀念即胚胎發(fā)生解剖學(xué)改變了我們對傳統(tǒng)解剖學(xué)的觀念，尤其是對子宮頸癌的擴(kuò)散和淋巴轉(zhuǎn)移有了新的認(rèn)識(shí)，讓我們的手術(shù)更精準(zhǔn)，如子宮頸癌的廣泛切除手術(shù)采取不對稱的手術(shù)方式和全系膜廣泛子宮切除術(shù)，淋巴清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴陽性還需不需要放射治療等，同時(shí)，對一些過去認(rèn)為子宮頸癌放射治療后只要復(fù)發(fā)擴(kuò)散到盆底、盆壁的患者就已經(jīng)喪失了盆腔廓清手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，而現(xiàn)在隨著對胚胎發(fā)生解剖學(xué)的重新認(rèn)識(shí)，我們可以對這些患者同樣采取更加廣泛的盆腔廓清（LEER）手術(shù)，挽救她們的生命。

　　曹澤毅，教授、博士生導(dǎo)師，曾任華西醫(yī)科大學(xué)校長、衛(wèi)生部副部長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長、中華婦產(chǎn)學(xué)會(huì)主任委員、中華婦科腫瘤學(xué)會(huì)主任委員；現(xiàn)任中國宮頸癌防治工程主任、中國宮頸癌防治研究協(xié)作組副組長、中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院名譽(yù)院長。1956年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)；1968年獲北京醫(yī)科大學(xué)婦科腫瘤學(xué)碩士學(xué)位；1982年獲瑞士巴塞爾大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，后獲美國哈佛大學(xué)、安德森腫瘤醫(yī)院、香港大學(xué)、香港中文大學(xué)名譽(yù)教授、瑞士婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)名譽(yù)會(huì)員。主要科研方向?yàn)閶D產(chǎn)科疑難病及婦科腫瘤、子宮頸癌的診斷治療與預(yù)防、婦科腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移研究及淋巴化療。主編書籍有《中華婦產(chǎn)科學(xué)》《中國婦科腫瘤學(xué)》《子宮頸癌》，以及研究生教材《婦產(chǎn)科學(xué)》等十余部婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)專著。