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內(nèi)容簡介

　　早在2003年，我國淮安在未接觸到DRGs的情況下依據(jù)本地情況，融合了總額預(yù)算管理和按病種付費(fèi)，建立了總額控制下的按病種（病組）結(jié)算方式，又稱點(diǎn)數(shù)法。目前，已有近40個(gè)城市使用這一付費(fèi)方式。這一支付方式又被稱為中國原生的DRGs系統(tǒng)。按病種（病組）分值結(jié)算，通過病種分值表中各病種（組）的分值（權(quán)重）表示不同病種治療時(shí)的資源消耗情況，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供服務(wù)、按所接診病人的病種情況積累分值。地區(qū)住院醫(yī)保預(yù)算總額作為硬性預(yù)算約束，年末依據(jù)區(qū)域內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的分值總額確定分值單價(jià)，最終確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算額。非常類似計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村的“工分制”。按病種分值結(jié)算是與DRGs一樣的一個(gè)住院病人的分組系統(tǒng)（PCS），但是并非嚴(yán)格意義的DRGs支付系統(tǒng)。因?yàn)樗环蠚W美經(jīng)典DRGs系統(tǒng)所需滿足的一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)（組內(nèi)和組間差異的指標(biāo)）。只能說是一個(gè)類似DRGs的住院病人分類系統(tǒng)。優(yōu)點(diǎn)非常突出，簡單易操作，對基礎(chǔ)條件的要求遠(yuǎn)低于DRGs（病案、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦管理能力、醫(yī)院的配合程度等），醫(yī)保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，醫(yī)保信息系統(tǒng)健全就可實(shí)施。當(dāng)然，問題也同樣突出，病種組內(nèi)費(fèi)用差異大，DRGs下的輕病收治、高靠分組等問題在這一方式下進(jìn)一步放大，管理要求高。實(shí)踐中，由于效果顯著，備受各方關(guān)注。但目前相關(guān)研究較少，主要為醫(yī)保部門從業(yè)人員的定性自評研究。對病種（組）分值結(jié)算的理論探討、關(guān)鍵機(jī)制設(shè)置和評估研究都尚處空白。因此，本書以這一支付方式為研究對象，梳理其發(fā)展歷史和特定背景，歸納其基本政策和實(shí)踐做法，評價(jià)效果和問題，探討內(nèi)在機(jī)制，并在梳理和學(xué)習(xí)國內(nèi)外DRGs的改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出進(jìn)一步完善的思路和建議。

作者簡介

　　趙斌，管理學(xué)博士、碩士、學(xué)士，法學(xué)學(xué)士，現(xiàn)任人力資源和社會保障部中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)研究室助理研究員。國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心兼職研究員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會健康保障分會副秘書長。約翰霍普金斯大學(xué)訪問學(xué)者?！禔ustralian Health Review》、《保險(xiǎn)研究》、《中國衛(wèi)生政策研究》等期刊匿名審稿人。研究領(lǐng)域?yàn)獒t(yī)療保障和長期護(hù)理保障政策、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。曾參與和主持國際勞工局、世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署、國家社科基金、留學(xué)歸國人員擇優(yōu)資助等各類研究項(xiàng)目近60項(xiàng)，出版專著兩部、各類文章近百篇，獲各類學(xué)術(shù)獎勵(lì)30余項(xiàng)。

圖書目錄

第一章　緒論
　　一　緣起
　　二　概念和基本特征
　　三　發(fā)展的歷史沿革
　　四　文獻(xiàn)綜述
　　五　全書邏輯結(jié)構(gòu)
第二章　按病種（組）分值結(jié)算的基本政策和做法
　　一　政策執(zhí)行前的準(zhǔn)備階段
　　二　政策執(zhí)行階段
　　三　監(jiān)督管理和輔助制度
第三章　按病種（組）分值結(jié)算的效果評價(jià)
　　一　成效
　　二　存在的問題
　　三　小結(jié)
第四章　按病種（組）分值結(jié)算的設(shè)計(jì)邏輯和思考
　　一　最優(yōu)狀態(tài)的內(nèi)在運(yùn)行邏輯
　　二　現(xiàn)實(shí)狀態(tài)下的政策選擇
　　三　按病種（組）分值付費(fèi)的管理重點(diǎn)
　　四　部分改革效果的思考
第五章　按病種分值結(jié)算典型城市案例
　　一　淮安：總額控制下的病種分值結(jié)算法
　　二　中山：總額控制下的按病種分值結(jié)算案例
　　三　南昌：總額控制下的按病種分值付費(fèi)
　　四　東營：總額控制下的病種分值結(jié)算
　　五　評價(jià)和思考
第六章　按病組分值結(jié)算典型案例
　　一　金華：總額控制下的病組點(diǎn)數(shù)法
　　二　云南省直醫(yī)保:隱含點(diǎn)數(shù)法機(jī)制的疾病診斷相關(guān)分組試點(diǎn)
　　三　沈陽：城鎮(zhèn)DRGs試點(diǎn)中對特定病組實(shí)行點(diǎn)數(shù)法
　　四　總結(jié)
第七章　國際疾病診斷相關(guān)分組基本情況簡述
　　一　DRGs概況
　　二　DRGs的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀
　　三　DRGs關(guān)鍵構(gòu)成要件
　　四　DRGs的實(shí)施效果
第八章　病種分值結(jié)算與DRGs:從DRGs視角審視病種分值結(jié)算
　　一　分析框架
　　二　比較
　　三　總結(jié)
第九章　按病種（組）分值結(jié)算關(guān)鍵問題的討論
　　一　討論的一個(gè)前提：違規(guī)行為僅能緩解而無法根除
　　二　是否應(yīng)該選擇按病種（組）分值結(jié)算
　　三　宏觀總額控制基礎(chǔ)上，選擇按病種還是按病組分值模式
　　四　選擇單控還是雙控的問題
　　五　職工醫(yī)保和居民醫(yī)保同病同價(jià)還是同病異價(jià)
　　六　不同市級統(tǒng)籌模式下，如何在全市應(yīng)用按病種（組）分值結(jié)算
　　七　基礎(chǔ)條件不佳的情況下，如何引入按病種分值結(jié)算
　　八　按病種（組）結(jié)算下管理專業(yè)化的問題
　　九　按病種分值結(jié)算下的部分關(guān)鍵指標(biāo)設(shè)定的討論
　　十　按病組分值結(jié)算下特定問題的討論
第十章　完善思路和建議
　　一　思路和基本原則
　　二　具體建議
參考文獻(xiàn)

表目錄
表1-1　東營市病種分值表部分內(nèi)容示例
表2-1　某市發(fā)放到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的表格
表2-2　典型地區(qū)確定病種分值表涵蓋的病種情況
表2-3　部分統(tǒng)籌地區(qū)確定病種（組）分值的步驟和基準(zhǔn)病種（數(shù)額）
表2-4　部分地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)
表2-5　典型地區(qū)用于按病種（組）分值結(jié)算的預(yù)算總額計(jì)算方法
表2-6　納入病種分值表正常病例的上下限標(biāo)準(zhǔn)
表2-7　無分值對照病種分值病例
表2-8　部分城市異常病例的分值確定方法
表2-9　部分城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度（季度）預(yù)結(jié)算金額
表2-10　部分城市的考核指標(biāo)體系
表2-11　部分地區(qū)各項(xiàng)扣款和分值調(diào)整內(nèi)容
表2-12　典型地區(qū)的監(jiān)管和輔助機(jī)制
表3-1　依據(jù)銀川數(shù)據(jù)進(jìn)行的案例模擬
表7-1　典型15年啟動DRGs體系的目標(biāo)與現(xiàn)在的目標(biāo)
表7-2　各個(gè)版本DRGs在全球的應(yīng)用
表7-3　美、澳、加三國針對不同類型病人的病例組合（2015年）
表7-4　典型國家對DRGs覆蓋服務(wù)的界定
表7-5　部分歐洲國家DRGs使用的主要診斷和操作編碼
表7-6　不同版本DRGs分組器的基本情況（2008年）
表7-7　部分國家分組器考慮的分組因素
表7-8　歐盟國家DRGs保障技術(shù)創(chuàng)新的短期辦法
表7-9　部分歐盟國家DRGs的更新速度
表7-10　醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRGs下可能的應(yīng)對
表8-1　傳統(tǒng)DRGs和病種分值結(jié)算方式的異同
圖目錄
圖1-1　邏輯結(jié)構(gòu)
圖2-1　病種分值結(jié)算關(guān)鍵指標(biāo)的設(shè)定方式
圖4-1　病種（組）分值結(jié)算的內(nèi)在運(yùn)行邏輯
圖7-1　美國HCFA-DRGs及其衍生版本的分組邏輯
圖8-1　BJ-DRGs的分組步驟