人為失誤調(diào)查：事故征候、事故與復(fù)雜系統(tǒng)

1概述001
1.1引言001
1.2瓦盧杰航空公司592號航班墜機(jī)事件002
1.3失誤調(diào)查004
1.4本書內(nèi)容概要005
參考文獻(xiàn)007

第1篇失誤與復(fù)雜系統(tǒng)
2失誤、復(fù)雜系統(tǒng)、事故與調(diào)查009
2.1運行人員與復(fù)雜系統(tǒng)009
2.2人為失誤012
2.3失誤理論面面觀013
2.4事故征候、事故與調(diào)查018
2.5“前期隱患—失誤—事故”023
2.6小結(jié)026
參考文獻(xiàn)027

3數(shù)據(jù)分析029
3.1引言029
3.2調(diào)查方法029
3.3分析數(shù)據(jù)質(zhì)量032
3.4數(shù)據(jù)的價值035
3.5失誤的排查036
3.6評估前期隱患與失誤之間的關(guān)系038
3.7多個前期隱患040
3.8建議043
3.9小結(jié)045
參考文獻(xiàn)046

第2篇前期隱患
4設(shè)備048
4.1引言048
4.2視覺信息049
4.3聽覺信息052
4.4動覺報警/觸覺報警055
4.5控制裝置055
4.6小結(jié)059
參考文獻(xiàn)061

5運行人員063
5.1引言063
5.2生理因素064
5.3行為前期隱患068
5.4案例研究075
5.5小結(jié)077
參考文獻(xiàn)079

6公司082
6.1引言082
6.2公司組織082
6.3監(jiān)督087
6.4正式的監(jiān)督體系089
6.5公司失誤091
6.6案例研究092
6.7小結(jié)093
參考文獻(xiàn)094

7監(jiān)管機(jī)構(gòu)096
7.1引言096
7.2監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職責(zé)097
7.3案例研究100
7.4小結(jié)102
參考文獻(xiàn)103

8文化104
8.1引言104
8.2民族文化106
8.3民族文化中存在的前期隱患與運行人員失誤108
8.4組織文化109
8.5組織文化中的前期隱患與運行人員失誤113
8.6小結(jié)113
參考文獻(xiàn)114

9運行團(tuán)隊116
9.1引言116
9.2高效團(tuán)隊的成功之道117
9.3團(tuán)隊失誤119
9.4運行團(tuán)隊失誤120
9.5運行團(tuán)隊：導(dǎo)致失誤的前期隱患123
9.6案例研究126
9.7小結(jié)128
參考文獻(xiàn)129

第3篇數(shù)據(jù)來源
10電子數(shù)據(jù)133
10.1記錄儀的類型133
10.2系統(tǒng)記錄儀信息136
10.3評估數(shù)據(jù)記錄的價值142
10.4小結(jié)143
參考文獻(xiàn)143

11約談145
11.1記憶失誤145
11.2被約談?wù)呒捌漕檻]146
11.3被約談人員可以提供的信息148
11.4認(rèn)知型約談149
11.5怎樣確定約談的時間與地點152
11.6行政方面的考慮153
11.7如何解讀約談信息155
11.8小結(jié)156
參考文獻(xiàn)158

12書面文件159
12.1引言159
12.2文件159
12.3信息的價值162
12.4書面文件的變化164
12.5小結(jié)165
參考文獻(xiàn)166

第4篇問題
13維護(hù)與檢查168
13.1引言168
13.2維護(hù)任務(wù)169
13.3維護(hù)環(huán)境173
13.4案例研究176
13.5小結(jié)178
參考文獻(xiàn)179

14情境意識與決策181
14.1引言181
14.2情境評估與情境意識181
14.3情境意識的獲得與失去186
14.4做出決策187
14.5案例研究192
14.6小結(jié)194
參考文獻(xiàn)195

15自動化198
15.1引言198
15.2自動化200
15.3自動化的利與弊200
15.4自動化引起的失誤206
15.5案例研究207
15.6小結(jié)208
參考文獻(xiàn)209

第5篇案例與思考
16案例研究213
16.1引言213
16.2事故經(jīng)過213
16.3事故背景213
16.4證據(jù)215
16.5失誤218
16.6導(dǎo)致失誤的前期隱患219
16.7前期隱患與失誤224
16.8建議225
16.9小結(jié)226
參考文獻(xiàn)227

17最后的思考228
17.1提高調(diào)查的熟練程度229
17.2調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)229
17.3失誤模型、調(diào)查與研究230
17.4結(jié)論231
參考文獻(xiàn)231