加速外科康復(fù)：過去、現(xiàn)在和未來

 1.加速外科康復(fù)概述: 北美加速外科康復(fù)的發(fā)展和應(yīng)用 / 1 
Julie Thacker 
加速康復(fù)常被定義為運用基于循證的圍手術(shù)期管理要素來改善手術(shù)的療效。通過外科手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新、減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，同時降低醫(yī)療保健成本，已發(fā)展成為美國獨特的圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)模式。但它并沒有引起美國政府的重視，因此既沒有執(zhí)行標準，也沒有參與要求，當然更沒有資金獎勵來促進最佳圍手術(shù)期方案的實現(xiàn)。最廣義的“加速康復(fù)”是融合了行業(yè)、創(chuàng)新、以患者為中心的醫(yī)療保健，同時注重控制成本效益，是一個旨在實現(xiàn)最佳圍手術(shù)期管理目標而共同協(xié)作的綜合概念。 
2.加速外科康復(fù)及其質(zhì)量標準管理 / 11 
Jessica Y. Liu Elizabeth C. Wick 
加速外科康復(fù)是循證治療方案，旨在減少手術(shù)后的生理應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)后生理功能。通過改善重要質(zhì)量指標，如住院時間、醫(yī)院獲得性感染、再次入院比例和患者體驗等，進一步提升手術(shù)療效。在改善質(zhì)量指標時，應(yīng)將加速外科康復(fù)質(zhì)量管理指標視為一個有機整體，而非孤立內(nèi)容，并且只有通過監(jiān)測與多學(xué)科合作的數(shù)據(jù)驅(qū)動信息來改善質(zhì)量指標。 
3.加速外科康復(fù)及其對基于患者報告臨床結(jié)局的影響 / 21 
Jai Bikhchandani 
作為一種改善患者術(shù)后康復(fù)的方法，加速康復(fù)方案集合了多種方法，其中包括圍手術(shù)期的幾種干預(yù)措施。已有充足的文獻證據(jù)表明，加速康復(fù)方案可以縮短結(jié)腸直腸手術(shù)后的住院時間。但是，這些成功的治療方案對基于患者報告臨床結(jié)局（如功能恢復(fù)、回歸基線生活質(zhì)量）的影響尚不明確。 
4.加速外科康復(fù)的經(jīng)濟作用與價值 / 29 
Lawrence Lee Liane S. Feldman 
醫(yī)療保健的價值是指以最低的成本獲取患者最佳的治療效果。因此，一項有價值的干預(yù)措施要么以相同的成本取得更好的結(jié)果，要么以較低的成本取得相同的結(jié)果，或者最理想狀態(tài)——以較低的成本取得更好的結(jié)果。加速康復(fù)方案就屬于不增加成本又能改善臨床結(jié)果的治療方法。即使考慮其運行和維護成本，加速康復(fù)方案的總成本也沒有增加。然而，我們?nèi)匀恍枰獙诨颊邎蟾媾R床結(jié)局和加速康復(fù)方案的其他下游效應(yīng)進行更多的研究，進一步研究其實際運用價值。 
5.加速外科康復(fù)方案的術(shù)前準備：預(yù)康復(fù)的作用 / 42 
Gabriele Baldini Vanessa Ferreira Francesco Carli 
只有在允許術(shù)后針對性地優(yōu)化患者護理的情況下，術(shù)前風(fēng)險評估才有價值。術(shù)前風(fēng)險評估對于優(yōu)化患者后續(xù)的治療方法有很大價值。高風(fēng)險的手術(shù)患者必須進行早期評估，有利于改善患者的治療結(jié)果。術(shù)前評估和優(yōu)化的實現(xiàn)需要多學(xué)科合作，除了關(guān)注患者的并發(fā)癥，還應(yīng)關(guān)注營養(yǎng)評估、功能能力和有利于改善手術(shù)結(jié)果的健康生活方式/習(xí)慣（如指導(dǎo)患者戒煙）。 
6.加速外科康復(fù)與多模式鎮(zhèn)痛策略 / 64 
W. Jonathan Dunkman Michael W. Manning 
加速外科康復(fù)需要對圍手術(shù)期患者采用循證多模式方法。多模式是為了減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后的恢復(fù)。鎮(zhèn)痛是其中一個重要組成部分，因為鎮(zhèn)痛方案的效果決定著患者術(shù)后是否能盡早起來活動，同時它還可以預(yù)防感染和血栓栓塞等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的大型手術(shù)鎮(zhèn)痛方案嚴重依賴阿片類藥物，常會引起一系列嚴重的副作用，延緩術(shù)后的恢復(fù)。加速康復(fù)方案是以最小化阿片類藥物的使用達到最優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果的多模式策略。 
7.加速外科康復(fù)：術(shù)中輸液管理策略 / 80 
Jeffrey W. Simmons Jeffrey B. Dobyns Juhan Paiste 
合理的輸液管理是ERAS方案的重要組成部分，應(yīng)該在圍手術(shù)期全程統(tǒng)籌安排。術(shù)前輸液管理是為了確保患者的血紅蛋白水平達到手術(shù)要求。術(shù)中輸液管理是為了維持血容量，并通過靜脈注射晶體液最大限度地減少鹽和水的重吸收。術(shù)后，在患者可采用口服的方式補充液體后，應(yīng)立即停止靜脈輸液。只有當臨床治療需要時，才考慮重新運用靜脈輸液。本文回顧了循證醫(yī)學(xué)的最佳范例，旨在為加速外科康復(fù)方案中手術(shù)患者的術(shù)中輸液管理提供參考。 
8.加速外科康復(fù)：實施策略、限制和促進因素 / 98 
Emily A. Pearsall Robin S. McLeod 
大量文獻已證明，ERAS方案可有效促進康復(fù)、降低發(fā)病率和縮短住院時間。然而，越來越多的證據(jù)表明，ERAS指南難以落實，還需要圍手術(shù)期團隊所有成員的共同協(xié)作。醫(yī)院資源配置（經(jīng)費、人員、空間和教育宣傳）、圍手術(shù)期團隊成員的主動性、數(shù)據(jù)和加速外科康復(fù)教育觀念的缺乏等因素都限制了加速外科發(fā)展。因此，ERAS® 指南需要一個合理的實施策略來提高依從性。
9.加速外科康復(fù)中的護理展望 / 110 
Daran Brown Anisa Xhaja 
越來越多的證據(jù)表明，ERAS通過實施優(yōu)化鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)、早期營養(yǎng)補充和早期運動為指導(dǎo)方針的多模式策略，可有效促進恢復(fù)并縮短住院時間。本文討論了護理機構(gòu)在提高機構(gòu)對ERAS臨床措施依從性方面的重要性，并描述了在學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心實施ERAS時觀察到的具體護理障礙。 
10.加速外科康復(fù)與手術(shù)差異 / 122 
Isabel C. Marques Tyler S. Wahl Daniel I. Chu 
手術(shù)差異是存在的。某些患者會在一定程度上遭受不良的手術(shù)方案、護理和手術(shù)結(jié)果。應(yīng)該理性對待、理解并盡量減少這些差異。ERAS方案依據(jù)標準化的圍手術(shù)期流程和多學(xué)科協(xié)作理念，為患者提供最佳循證的外科護理。ERAS提供了一個獨特的實用模式，用以改善手術(shù)效果、減少手術(shù)患者之間的差異。因此，ERAS的價值將會超越傳統(tǒng)方式，甚至可以進一步促進健康公平。 
11.社區(qū)醫(yī)院中的加速外科康復(fù) / 133 
Amanda Hayman 
多學(xué)科協(xié)作和行政支持對于加速康復(fù)方案的成功至關(guān)重要。加速康復(fù)方案的關(guān)鍵原則是保留阿片類藥物的疼痛方案、減少禁食和盡量減少靜脈輸液。由于不同的實踐模式和臨床分散性，從社區(qū)外科醫(yī)生那里獲得支持可能很困難。對加速康復(fù)方案的結(jié)果進行前瞻性追蹤將可能會獲取更多有針對性的干預(yù)措施。 
12.加速外科康復(fù)：結(jié)直腸手術(shù)的最新進展 / 140 
Jim P. Tiernan David Liska 
ERAS是一種促進結(jié)直腸切除術(shù)后的早期康復(fù)和出院的安全有效方法。本文回顧了ERAS方案的最新補充和改進，也探討了那些對結(jié)直腸患者臨床獲益有局限性的干預(yù)措施。 
13.加速外科康復(fù)：肝膽 / 150 
Heather A. Lillemoe Thomas A. Aloia 
ERAS路徑以多學(xué)科和循證的方式針對圍手術(shù)期患者護理中的特定領(lǐng)域。ERAS因其運用累積效應(yīng)良好，現(xiàn)已擴展到大多數(shù)外科亞專業(yè)，包括肝胰膽管外科。盡管ERAS方案中的某些理念是可以通用的，但本文強調(diào)的是肝胰膽專業(yè)方面的重點領(lǐng)域。此外，也會討論一些不常涉及的內(nèi)容，包括基于患者報告臨床結(jié)局、恢復(fù)評估、成本和監(jiān)測。
14.加速外科康復(fù)：泌尿外科 / 166 
Ava Saidian Jeffrey Wells Nix 
加速外科康復(fù)方案是由一種標準化的循證圍手術(shù)期護理方案發(fā)展而來的。臨床護理途徑的必要性和益處并不是泌尿外科的新現(xiàn)象，他們已經(jīng)成為泌尿外科患者護理發(fā)展的重要組成部分，特別是在泌尿外科腫瘤學(xué)方面。本文討論了泌尿外科手術(shù)中循證圍手術(shù)期護理的關(guān)鍵組成部分。這些方案已被證明可以縮短住院時間、減少并發(fā)癥并降低成本。 
15.加速外科康復(fù)在外科專業(yè)的應(yīng)用：婦科腫瘤 / 177 
Haller J. Smith Charles A. Leath III John Michael Straughn Jr 
許多最初為結(jié)直腸手術(shù)制定的加速外科康復(fù)原則可以成功地應(yīng)用于婦科腫瘤，并使圍手術(shù)期護理得到顯著改善。2016年發(fā)表的婦科腫瘤加速外科康復(fù)指南為規(guī)范性方案的發(fā)展和實施提供了框架。為了確定哪些原則最適合在特定機構(gòu)中實施，并且確保方案成功，確定關(guān)鍵人員和多學(xué)科方法至關(guān)重要。在此，我們回顧了我們在婦科腫瘤服務(wù)中制定和實施方案的經(jīng)驗。 
16.加速外科康復(fù)的未來發(fā)展方向 / 189 
Amit Merchea David W. Larson 
盡管ERAS方案的應(yīng)用越來越普遍，但是依從性和執(zhí)行方面仍然存在問題。通過堅持ERAS的核心要素來限制新興ERAS方案的復(fù)雜化，隨著補充方案（預(yù)康復(fù)、圍手術(shù)期外科之家和遠程醫(yī)療）的發(fā)展，可能會改善患者總體接受的ERAS措施和隨后的治療效果。ERAS未來的發(fā)展方向應(yīng)集中在提高實踐推廣與擴大患者在醫(yī)院外的護理范圍方面。