醫(yī)療保險(xiǎn)

章　緒論/ 1
節(jié)　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn) / 1
一、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義和特征 / 1
二、 醫(yī)療保險(xiǎn)的定義、起源與發(fā)展 / 2
第二節(jié)　醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與創(chuàng)新 / 5
一、 醫(yī)療保險(xiǎn)改革的社會(huì)背景 / 5
二、 醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主要案例 / 6
三、 醫(yī)療保障改革與創(chuàng)新的總結(jié) / 9
第三節(jié)　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的異同 / 10
一、 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的相同點(diǎn) / 11
二、 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的不同點(diǎn) / 11
三、 商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作點(diǎn) / 12
第四節(jié)　醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)評(píng)估的基本方法 / 12
一、 醫(yī)療保險(xiǎn)政策評(píng)價(jià) / 12
二、 醫(yī)療保險(xiǎn)基金評(píng)估 / 13
第五節(jié)　醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)科建設(shè)與研究方法 / 14
一、 醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)科建設(shè) / 14
二、 醫(yī)療保險(xiǎn)研究方法 / 16
第二章　醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究/ 20
節(jié)　醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 / 20
一、 需求價(jià)格彈性理論 / 20
二、 帕累托改進(jìn)與帕累托 / 22
第二節(jié)　嵌入公共選擇管理的理論研究 / 23
一、 價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制研究 / 23
二、 信息經(jīng)濟(jì)學(xué)與激勵(lì)相容理論 / 24
三、 利益相關(guān)人與社會(huì)契約理論 / 26
第三節(jié)　醫(yī)療服務(wù)治理與三角價(jià)值鏈 / 27
一、 健康維持組織 / 28
二、 利益相關(guān)者與凱撒模式 / 28
三、 鼴鼠效應(yīng)與綜合治理 / 28
四、 價(jià)值醫(yī)療與三角價(jià)值鏈 / 29
第三章　中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程/ 33
節(jié)　中國(guó)醫(yī)療保障的政治承諾 / 33
第二節(jié)　計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn) / 34
一、 城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療 / 34
二、 農(nóng)村合作醫(yī)療 / 35
三、 本節(jié)小結(jié) / 37
第三節(jié)　改革開放與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) / 37
一、 制度轉(zhuǎn)型的過程 / 37
二、 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) / 38
三、 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) / 39
四、 本節(jié)小結(jié) / 41
第四節(jié)　我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其發(fā)展 / 43
一、 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定義和特征 / 43
二、 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展 / 43
第五節(jié)　多層次醫(yī)療保障體系建設(shè) / 46
一、 新中國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)的成績(jī)與挑戰(zhàn) / 46
二、 醫(yī)療保障制度深化改革部署 / 47
三、 多層次醫(yī)療保障定義和公共選擇 / 48
四、 我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系架構(gòu) / 49
五、 多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的主要措施 / 50
第四章　醫(yī)療保障管理運(yùn)行/ 57
節(jié)　醫(yī)療保障管理體制 / 57
一、 醫(yī)療保障局的主要職責(zé) / 57
二、 醫(yī)療保障局的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu) / 58
三、 醫(yī)療保障局的直屬機(jī)構(gòu)和關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu) / 59
第二節(jié)　醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制 / 60
一、 醫(yī)療保障事業(yè)管理中心 / 60
二、 醫(yī)療保障事業(yè)管理中心的主要職責(zé) / 61
三、 醫(yī)療保障公共服務(wù)系統(tǒng) / 61
第三節(jié)　醫(yī)療保障監(jiān)督機(jī)制 / 62
一、 醫(yī)療保障監(jiān)督的定義和特征 / 62
二、 醫(yī)療保障監(jiān)督內(nèi)容和監(jiān)督原則 / 63
三、 醫(yī)療保障監(jiān)督的 經(jīng)驗(yàn) / 64
四、 我國(guó)醫(yī)療保障監(jiān)督機(jī)制 / 66
第四節(jié)　醫(yī)療保障綜合治理 / 69
一、 數(shù)量付費(fèi)與事后監(jiān)督 / 69
二、 病組分值與過程監(jiān)控 / 69
三、 價(jià)值付費(fèi)與綜合治理 / 70
四、 風(fēng)箱效應(yīng)與作用機(jī)制 / 73
第五章　籌資基準(zhǔn)和待遇清單/ 79
節(jié)　公民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)義務(wù) / 79
一、 用人單位和職工的參保繳費(fèi)義務(wù) / 79
二、 居民參保繳費(fèi)義務(wù) / 80
三、 醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和社會(huì)保障卡 / 80
第二節(jié)　醫(yī)療保障籌資基準(zhǔn)制度 / 81
一、 籌資基準(zhǔn)的制度安排 / 81
二、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳 / 83
三、 籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制 / 84
第三節(jié)　醫(yī)療保障待遇清單制度 / 85
一、 待遇清單的制度安排 / 85
二、 支付范圍 / 87
三、 分擔(dān)比例 / 90
四、 免責(zé)范圍 / 90
五、 待遇清單和調(diào)整機(jī)制 / 90
第六章　醫(yī)療保障基金管理/ 93
節(jié)　全國(guó)醫(yī)療保障基金概述 / 93
一、 醫(yī)療保障基金的定義 / 93
二、 全國(guó)醫(yī)療保障基金運(yùn)行情況 / 93
三、 醫(yī)療保障基金監(jiān)管 / 94
四、 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) / 94
第二節(jié)　預(yù)算管理與征收管理 / 94
一、 預(yù)算管理 / 95
二、 基金收入 / 95
三、 基金征繳 / 96
四、 基金支出與結(jié)余 / 96
五、 資產(chǎn)與負(fù)債 / 97
六、 基金決算 / 97
第三節(jié)　基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶管理 / 97
一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用賬戶 / 98
二、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理賬戶 / 98
第四節(jié)　基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)核算管理 / 100
一、 財(cái)會(huì)制度 / 100
二、 核算管理 / 101
第五節(jié)　支付與結(jié)算管理 / 103
一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基本原則 / 103
二、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍 / 104
三、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理 / 106
第六節(jié)　醫(yī)療保障基金投資運(yùn)行 / 108
一、 全國(guó)社會(huì)保障基金管理運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu) / 108
二、 全國(guó)醫(yī)療保障基金投資運(yùn)營(yíng)情況 / 108
第七節(jié)　醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)管理 / 108
一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的主要特征和分類 / 108
二、 醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制 / 110
第七章　醫(yī)藥服務(wù)定價(jià)與采購/113
節(jié)　基本保健價(jià)格管理 / 113
一、 基本保健價(jià)格管理的基本問題 / 113
二、 我國(guó)基本保健價(jià)格管理 / 115
第二節(jié)　醫(yī)護(hù)服務(wù)定價(jià)機(jī)制 / 117
一、 醫(yī)護(hù)服務(wù)定價(jià)方法 / 117
二、 醫(yī)護(hù)服務(wù)定價(jià)機(jī)制 / 118
三、 探索基本保健服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制 / 119
第三節(jié)　藥物定價(jià)機(jī)制與集中采購 / 120
一、 藥品管制與定價(jià) / 120
二、 藥品集中招標(biāo)采購 / 121
三、 醫(yī)保付款方式 / 127
四、 零售藥店管理辦法 / 128
五、 醫(yī)保談判藥品實(shí)行雙通道管理 / 131
第八章　醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議/ 133
節(jié)　醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議概述 / 133
一、 醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的定義 / 133
二、 醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的主要特征 / 134
第二節(jié)　醫(yī)保協(xié)議的主要內(nèi)容 / 136
一、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議雙方的權(quán)利和義務(wù) / 136
二、 定點(diǎn)藥店協(xié)議雙方的權(quán)利和義務(wù) / 138
第三節(jié)　醫(yī)保協(xié)議的訂立和履行 / 139
一、 醫(yī)保協(xié)議的訂立 / 139
二、 醫(yī)保協(xié)議的履行 / 140
三、 醫(yī)保協(xié)議的中止、解除與終止 / 142
第四節(jié)　醫(yī)保協(xié)議監(jiān)督管理 / 143
一、 行政監(jiān)督 / 144
二、 智能監(jiān)控 / 145
三、 醫(yī)?；斯芾?/ 146
四、 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核 / 148
第五節(jié)　醫(yī)保協(xié)議的糾紛處理 / 148
第九章　醫(yī)保補(bǔ)償與醫(yī)院管理/ 150
節(jié)　醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償戰(zhàn)略和支付方式變革 / 150
一、 社會(huì)背景、基本原則和發(fā)展目標(biāo) / 150
二、 醫(yī)保補(bǔ)償原則和支付方式改革的路徑 / 151
第二節(jié)　中國(guó)醫(yī)保補(bǔ)償戰(zhàn)略與支付方式改革 / 154
一、 總額預(yù)算管理 / 154
二、 病組分值和點(diǎn)數(shù)付費(fèi) / 155
三、 人頭加權(quán)與總額付費(fèi) / 157
第三節(jié)　醫(yī)保補(bǔ)償促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理 / 158
一、 現(xiàn)代醫(yī)院的定義和特征 / 158
二、 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展 / 159
三、 以醫(yī)保補(bǔ)償為抓手建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 / 160
第十章　醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)/ 171
節(jié)　醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè) / 171
一、 醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化 / 171
二、 醫(yī)療保障信息化 / 172
第二節(jié)　我國(guó)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能 / 173
一、 醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè) / 173
二、 我國(guó)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)架構(gòu)與功能 / 174
三、 我國(guó)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu) / 176
四、 醫(yī)療保障信息平臺(tái) / 176
五、 地方醫(yī)療保障信息平臺(tái) / 177
第三節(jié)　醫(yī)療保障數(shù)據(jù)管理及其應(yīng)用 / 177
一、 醫(yī)療保障數(shù)據(jù)管理 / 177
二、 醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)應(yīng)用 / 178
第四節(jié)　醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全管理 / 180
一、 在組織上加強(qiáng)廉潔自律，建設(shè)安全工程 / 180
二、 在技術(shù)上加強(qiáng)系統(tǒng)安全，健全防護(hù)體系 / 180
三、 在運(yùn)行中確保數(shù)據(jù)安全，合理使用 / 180
第十一章　醫(yī)療保障法治建設(shè)/ 182
節(jié)　醫(yī)療保障法治原理 / 182
一、 法律、法制和法治的關(guān)系 / 182
二、 法律與法制的基本原理 / 183
三、 醫(yī)療保障法治的基本問題 / 184
第二節(jié)　醫(yī)療保障社會(huì)治理 / 185
一、 社會(huì)治理原理 / 186
二、 “一法兩規(guī)”的社會(huì)治理架構(gòu) / 186
三、 “七位一體”的社會(huì)治理體系 / 186
第三節(jié)　中國(guó)醫(yī)療保障立法 / 187
一、 適用范圍 / 187
二、 立法目標(biāo)與基本原則 / 188
三、 主要內(nèi)容 / 189
第四節(jié)　醫(yī)療保障法律責(zé)任 / 195
一、 法律責(zé)任的基本原理 / 195
二、 違約行為及其處理 / 195
三、 違規(guī)行為及處理 / 198
四、 違法責(zé)任及處理 / 202
五、 多種追責(zé)方式的使用 / 204
第十二章　醫(yī)療保障 案例/ 207
節(jié)　 醫(yī)療保障改革與發(fā)展 / 207
一、 健康長(zhǎng)壽時(shí)代的衛(wèi)生支出 / 207
二、 醫(yī)療保障改革的發(fā)展趨勢(shì) / 209
第二節(jié)　典型案例比較研究 / 209
一、 德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展 / 210
二、 英國(guó)國(guó)民基本保健服務(wù)體系改革與發(fā)展 / 213
三、 美國(guó)混合型醫(yī)療保障體制改革與發(fā)展 / 217
四、 新加坡自儲(chǔ)公助型醫(yī)療保障制度改革與創(chuàng)新 / 221