辨正周禹載溫?zé)崾钜吒鳁l

凡病傷寒最重，溫?zé)嵊攘?，傷寒僅在一時(shí)，溫?zé)崾钜呙堪l(fā)三季，為時(shí)既久，病者益多。茍不明其源，則流不得而清也；不辨其類(lèi)，則治不得其當(dāng)也。夫溫?zé)崾钜撸詿嶙C也。燎原之下，茍無(wú)清涼一滴，何以治之？人無(wú)今昔，性有異同。某也神酣往圣，志切琳瑯，爰以一隙微明，靜中索照焉。夫上古圣人，首重色脈，以營(yíng)之已變未變，定人生死，片言已畢。

詒按：此指素問(wèn)刺熱篇，太陽(yáng)之脈色榮顴骨一節(jié)。

中古圣人，專(zhuān)論谷氣盛衰，定人生死，片言已畢。

詒按：此指素問(wèn)評(píng)熱病篇，熱不為汗衰一節(jié)。

仲景，叔季圣人也。既立方論，復(fù)出不盡之藏緯，以膀胱之傷與絕，定人生死，先后合符，了無(wú)剩義矣。

詒按：此指?jìng)撝?，風(fēng)溫為病一節(jié)，有小便不利，直視失溲也等語(yǔ)。

乃仲景于傷寒論中，溫?zé)嶂?，森森俱載，黃芩白虎等湯，是其治也。學(xué)人茍能引伸此義，便可變法無(wú)窮。乃不能細(xì)察其理，反執(zhí)以為治傷寒之法；蓋思本湯既無(wú)外解之功，又無(wú)內(nèi)奪之力，圣人定法，果何取乎。

詒按：得此提醒，自應(yīng)頑石點(diǎn)頭。

自晉以來(lái)，疑鬼疑蜮，沿陋無(wú)已。如崔行文之解溫，用白術(shù)、烏頭、細(xì)辛、桔梗四味；更加附子，名老君神明散；更加螢火，名務(wù)成子螢火丸。熱藥相投，以火濟(jì)火，誰(shuí)其辨諸。

詒按：此必當(dāng)時(shí)有寒疫流行，用此得效，因而相傳也。

如仲景書(shū)，謂太陽(yáng)病發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫?。欢祀呕钊藭?shū)，謂發(fā)熱惡寒，頭疼身痛為溫病，已顯背圣訓(xùn)矣。其所立五方，如葳蕤湯、知母葛根湯、防己湯、栝蔞根湯、葛根龍膽湯，風(fēng)火交熾，燔灼無(wú)休。復(fù)改圣散子仍用附子，蘇東坡在黃州時(shí)，亦稱(chēng)其效；豈知朱肱已三易其方，用敗毒散而遠(yuǎn)熱藥。然厥功難減厥罪。

詒按：敗毒散，是通治三時(shí)感冒之方，仍非溫?zé)岵∷幰病?/p>

吳氏謂傷寒壞病，更遇溫?zé)釣闇夭　嵐爬先?，傷寒名家也；其子云岐，以傷寒過(guò)經(jīng)不解者為溫病，指叔和之文為仲景之言。趙嗣真謂仲景云，重感異氣，變?yōu)闇夭?。汪機(jī)謂仲景云，遇溫氣為溫病，遇溫?zé)釣闇囟尽?/p>

竟罔顧圣經(jīng)之載于方策者，何嘗有此一語(yǔ)耶。

詒按：諸家不明伏氣發(fā)溫之理，而以溫病為傷寒變證，故于溫?zé)嵩戳鳎f(shuō)愈遠(yuǎn)。

巢氏病源遵崔文行解散法：一日用摩膏火灸；二日用針解散；三日復(fù)汗之；四日用藜蘆丸、瓜蒂散吐之；五、六日解未了了者，復(fù)針之；七日熱已入胃，雞子湯下之。遂使龐安常自撰微言，一以和解為主，奉為靈寶，少移則蹶。巢龐二子，盲以引盲，貽誤何極。李思訓(xùn)亦宗和解，王海臧稱(chēng)其當(dāng)宋全盛，明哲莫逾，擬非其倫矣。

詒按：以上皆傷寒治法，后人遵之以治溫?zé)?，貽誤不少。

丹溪長(zhǎng)于溫?zé)?，善用涼藥，溫?zé)嵊鲋?，自能解散。然非有真知灼?jiàn)于其間也。東垣不善外感，長(zhǎng)于內(nèi)傷，乃從內(nèi)經(jīng)悟出冬溫、春溫二義，嘉言極口嘆頌，而用藥則未能絲絲入扣也。

詒按：丹溪、東垣所論，不過(guò)一隙微明，于溫?zé)岵≈畏?，仍未能從源頭悟澈也。

迨劉河間著傷寒直格，于熱病每多入理深談。然混在正傷寒中，在人眼光采擇，不免金屑雜于泥沙者歟。

詒按：溫?zé)嶂畏?，自仲景以后，無(wú)一人得其門(mén)徑。至河間始有清泄邪熱之法，與仲景黃芩白虎之治，先后同符。惜其于疏邪化熱諸法，猶未能隨證變化，曲盡病情也。

至明季方中行著傷寒條辨，可謂直登仲景之堂，獨(dú)開(kāi)生面。惜其論溫?zé)?，亦分陰分?yáng)，治兼寒熱，遂為嘉言所宗。

詒按：喻嘉言尚論溫?zé)幔锌桃馇笊钪?，詳論于后?/p>

嗟乎！病名溫?zé)?，自需寒涼。乃千百年?lái)，盈庭聚訟，先后支吾，陽(yáng)春寡和于漢庭， 篪迭奏于晉室；良由來(lái)派不清，復(fù)無(wú)體認(rèn)。不然，豈諸公各是名家，乃甘悖圣矩如是耶。

詒按：以上論溫?zé)岵　?/p>

若夫夏月暑證，即金匱中濕 ，氣蒸之病也。潔古、東垣以動(dòng)靜分陰陽(yáng)：動(dòng)而得之為陽(yáng)，用白虎，靜而得之為陰，用大順冷香諸劑。豈知夏月杲杲炎威，有陽(yáng)無(wú)陰，動(dòng)靜不甚相遠(yuǎn)；惟多食冰果冷物，及恣意房幃，致傷太陰少陰者，熱藥可以暫用，豈得視溫?zé)嶂稙橥ㄐ兄幒?。明?jì)部張鳳逵著治暑全書(shū)，深明理蘊(yùn)，精確不磨，雖有小疵，不掩大德，誠(chéng)可振聾 于千古者也。

詒按：以上論暑病。春時(shí)溫病，有伏氣暴感兩種之不同，夏月之熱病亦然。內(nèi)經(jīng)云：凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。則暑病即伏氣發(fā)于夏月之病名也。仲景恐與夏月暴感之病相混，故于暴感者另立 病之名，以別于伏氣所發(fā)之暑病，亦既苦心而為分明矣。潔古輩徒以陰陽(yáng)動(dòng)靜 致辨，而于伏氣一層全未道及，舍本逐末，固無(wú)足論；張鳳逵暢論暑?。邯?dú)開(kāi)生面，而其所論，亦只就暑病之暴感者言之。誠(chéng)以溫病中之伏氣暴感，治法迥殊；暑病則無(wú)論暴感伏氣，均可以白虎為主方，治法相同，則議論尤易混淆也。

至王叔和云：四時(shí)不正之氣，感則為疫。而大疫之沿門(mén)闔境，傳染相同者，多在兵荒之后，尸濁穢氣，充斥道路，人在氣交，感之而病，氣無(wú)所異，人病亦同。所以月令于孟春，掩骼埋 ，不敢或后者，圣王早慮及此耳，非徒澤及枯骨也。后世治疫之法，未有定見(jiàn)。如嘉言上焦如霧，升逐解毒；中焦如漚，疏逐解毒；下焦如瀆，決逐解毒。俟其營(yíng)衛(wèi)既通，乘勢(shì)追拔，勿使?jié)撟贪甸L(zhǎng)于未盡之時(shí)。此固不易之論。然求其反復(fù)盡義，直窮變態(tài)者，舍吳又可之言，別無(wú)根據(jù)傍也。

詒按：以上論疫病。疫病有各種不同：如素問(wèn)所言，五運(yùn)之氣偏勝，則郁伏而為五疫，此尋常之疫病也；其有兵荒之后，沿門(mén)闔戶(hù)，長(zhǎng)幼相似，朝發(fā)夕死，醫(yī)藥不及，此非常之疫病也。又可所論，似屬尋常之疫病。

前人稱(chēng)其所論，是五疫中之土疫，斯為切當(dāng)。其所論病情治法，變化百出，有前人所未經(jīng)道及，而與伏氣所發(fā)之溫?zé)岵∠嗪险呱醵啵还视谙戮碜C治各條，每采取而論列之。想又可當(dāng)日，于伏氣、疫氣兩證，未能分晰清楚，因誤指伏氣為疫病者，亦復(fù)不少：故其書(shū)中論治，雖稱(chēng)疫邪，而方治則每與伏氣相合也。

卷中

辨正蔣問(wèn)齋醫(yī)略伏邪篇

詒按：伏邪之名，從前未經(jīng)道及。自蔣問(wèn)齋著醫(yī)略十三篇，煌煌然著伏邪之名，而伏溫一病，始昭然大白于天下。惜乎其所撰伏邪篇，歷引內(nèi)經(jīng)、仲景之文，既詳且備；而羼入?yún)怯挚赡荚?，謂伏邪即與溫疫同條共貫。殊不知溫疫之邪，從口鼻吸受，所受者濕穢之邪，藏于募原，則發(fā)為寒熱、痞悶、嘔惡等證。伏溫之邪，從經(jīng)絡(luò)內(nèi)襲，所襲者風(fēng)寒之邪，伏于少陰，發(fā)為寒熱、身疼之候。病原見(jiàn)證，兩者截然不同。蔣氏不能細(xì)加審別，而伏邪論中，每每將募原之說(shuō)牽涉攙混，致學(xué)人轉(zhuǎn)有多歧之惑。爰亟取蔣氏伏邪篇原文，為之逐條辨正，俾讀者豁目爽心，而于伏邪疫邪，不至更相牽混。詒非好與前人辨難也，亦以病機(jī)所在，出入生死之間，不容稍有假借耳。

伏邪者，冬寒伏于募原之間，化熱傷陰，表里分傳，多為熱證。以始得病，溲即混濁，或黃或赤為據(jù)。

原注蘭亭曰：小便乃州都?xì)饣?，邪在表，無(wú)關(guān)于里，何至變色混濁；顯是邪伏于中，化熱傷陰之明驗(yàn)也。

詒按：暑穢之邪，從口鼻吸受者，由肺胃而伏于募原，至秋令涼氣外束，則發(fā)為伏暑。冬寒之邪，從皮毛襲入者，由太陽(yáng)而伏于少陰，至春令溫氣外達(dá)，則為伏溫暑溫兩病。其病源見(jiàn)證，截然兩途。吳又可所論溫疫病源，都屬暑穢之邪。蔣氏乃謂冬寒伏于募原，是將溫暑兩邪，混為一病。其認(rèn)題既誤，則立論自不能中的矣。

其見(jiàn)證，初起即溲赤而渾，神煩少寐，或?yàn)⒄窈?，蒸蒸發(fā)熱，或但熱不寒，或汗出熱不退，或潮熱往來(lái)，或寒熱如瘧，或頭疼身痛，或狂躁譫語(yǔ)，或渴或不渴，或反欲熱飲，或有汗或無(wú)汗，或汗不達(dá)下。

詒按：伏寒化熱，由少陰而發(fā)，每有骨節(jié)煩疼，腰脊強(qiáng)痛之證，以腎主骨髓，腰脊又為太陽(yáng)經(jīng)所轄之地也。內(nèi)熱上蒸，則頭作痛，慎勿誤認(rèn)為表證，而強(qiáng)與發(fā)汗也。邪已化熱而反欲熱飲者，中有痰濁彌漫，得熱飲則開(kāi)爽也。溫病得汗，而熱不達(dá)于下，甚或足冷不溫，此由正虛而氣不流通，或因邪重而氣被郁，以后病必見(jiàn)重，務(wù)宜留心。

舌苔或白或黃，或灰或黑，或滑或澀，或生芒刺，或反無(wú)苔而色紫赤。

詒按：邪涉于胃，則舌上生苔。又可所論邪由募原而發(fā)，故始則苔如積粉。其邪化熱，日漸加重，故苔亦由白而黃而灰而黑，日漸增重也。若伏溫化熱，由少陰而出，間有不涉于胃者，則舌色如常。無(wú)論不見(jiàn)灰黑之苔，即白黃之苔亦不甚濃。誠(chéng)以熱在陰經(jīng)，其患不犯于胃，則胃中濁氣無(wú)由上騰而結(jié)為苔也。此亦溫暑兩證之分別處，學(xué)人當(dāng)細(xì)心領(lǐng)會(huì)。

大便或秘或溏，或下利臭水，或如敗醬，或帶瘀血。

詒按：伏溫?zé)狃B(yǎng)于里，必以大便通達(dá)，為熱邪之出路。此與傷寒便溏為邪陷者，其論相反，而其理則一也。

或遇濕土司令，釀成濕溫，則身痛異常，溲更混濁，當(dāng)與濕證門(mén)參治。然濕從土化，土無(wú)成位，濕無(wú)專(zhuān)證，但治伏邪為主，輔以溫通治濕之意可也。

詒按：濕邪有外感時(shí)令之濕，亦有內(nèi)傷久伏之濕，身痛亦有不因乎濕者，均當(dāng)分別論治。至治法之或以濕邪為主，或以伏溫為主，當(dāng)視濕邪溫邪之輕重，其見(jiàn)證之緩急，方可著手，不容豫設(shè)成見(jiàn)也。

其解或戰(zhàn)汗自汗，躁汗狂汗，發(fā)斑發(fā)疹。

詒按：表氣之郁，固由斑疹戰(zhàn)汗而解。而欲求達(dá)表，必先里氣暢行，則通腑一層，正伏溫吃緊關(guān)頭，不可遺漏也。

其劇則或發(fā)痙，或神昏如醉，或苔黑起刺，唇齒焦枯，或鼻煤舌裂，或呃逆從少腹上沖，或搖頭肢體振掉，或氣急痰壅。

詒按：所敘諸劇證，皆熱潰于陰。而燔及胃腑，或涉于手足厥陰之候，當(dāng)分別施治，未可混列也。

其脈則忌緊澀細(xì)數(shù)，而喜和緩滑大。

詒按：溫邪之脈，弦滑數(shù)大，此其常也。間有邪熱郁遏，而脈見(jiàn)細(xì)數(shù)不暢者，有正氣不充，而脈見(jiàn)細(xì)弱不數(shù)者，病必見(jiàn)重，醫(yī)者宜留意焉。

其治或先用吳氏達(dá)原飲加減，從乎中治，然后或汗或下。如見(jiàn)三陽(yáng)表證，則加羌葛柴胡之類(lèi)；見(jiàn)三陰里證，則加硝黃之類(lèi)?；蛳群苟笙?，或先下而后汗：或汗而再汗，或下而再下；或但汗不下，或但下不汗；或養(yǎng)陰化邪，補(bǔ)瀉兼施。毋為夾陰所惑，誤服桂附則死。當(dāng)察其證脈，表里虛實(shí)，老少?gòu)?qiáng)弱，風(fēng)土寒暄，膏粱藜藿，參合為治。善后則宜和胃養(yǎng)陰。

原注蘭亭曰：夾陰二字，流俗相傳，本無(wú)足據(jù)。若因房室致病，男子為夾陰，將女子為夾陽(yáng)乎？真不值一笑也。病在三陰為陰證，小兒亦有之，與房室何與焉？況陰證乃正傷寒家事，伏邪疫邪均無(wú)陰證；即或有之，亦千百中之一耳。

詒按：伏氣化溫，從陰而達(dá)，法當(dāng)助陰托邪。達(dá)原飲乃燥烈傷陰之品，惟暑濕在募原，舌苔濁膩者宜之。

若施于伏溫之病，則助熱爍陰，豈堪嘗試。蓋由蔣氏誤認(rèn)又可所論之疫邪，謂即是伏溫，而置內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)所論于不問(wèn)。

再按：吳氏所列治法，于表證多用溫燥劫陰之劑：與伏氣發(fā)溫先傷陰分之病，甚不相宜。至所論里證治法，都與伏溫相合，可以取法不少。緣吳氏當(dāng)日所見(jiàn)之證，仍屬伏氣居多；所論病情，亦多伏氣之候。只以病源未澈，識(shí)見(jiàn)不真，復(fù)有暑濕之邪夾雜而發(fā)者，淆亂其間。故論中每有病情確屬伏溫，治法亦合，而立論皆以疫邪為名者，此則吳氏立說(shuō)之鹵莽也。

汗不出，九味羌活湯、活人敗毒散、柴葛解肌湯、小柴胡湯、吳氏達(dá)原飲加三陽(yáng)表藥，醫(yī)話(huà)柴胡白虎湯之類(lèi)。下則大小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、桃仁承氣湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、涼隔散、拔萃犀角地黃湯、吳氏達(dá)原飲加大黃，醫(yī)話(huà)中承氣湯、蔞貝二陳湯之類(lèi)。養(yǎng)陰化邪，則犀角地黃湯、醫(yī)話(huà)柴胡生地湯之類(lèi)。補(bǔ)養(yǎng)兼施，則陶氏黃龍湯、醫(yī)話(huà)大黃人參湯，或半夏瀉心湯，或十味溫膽湯之類(lèi)。善后則醫(yī)話(huà)歸芍二陳湯加谷芽神曲之類(lèi)。此其大略，神而明之，存乎其人。

詒按：所列諸方，粗淺散列。學(xué)人觀(guān)其大略，原不能舉以治病。其汗劑所列九味羌活及敗毒解肌等方，燥烈劫陰，于溫病尤非所宜，學(xué)人勿為其所誤也。

黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞邪氣臟腑病形篇曰：正邪之中人也微，先見(jiàn)于色，不知于身；若有若無(wú)，若亡若存；有形無(wú)形，莫知其情。

又五變篇曰：百病之始期也，必先生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復(fù)還，或留止。

素問(wèn)生氣通天論曰：冬傷于寒，春必病溫。

八正神明論曰：正邪者，身形若用力，汗出腠理開(kāi)，逢虛風(fēng)，其中人也微，故莫知其情，莫見(jiàn)其形。

熱論篇曰：今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也。

此內(nèi)經(jīng)諸篇，分明以正邪內(nèi)伏，而后發(fā)為溫病也。

詒按：以上內(nèi)經(jīng)各條，所論伏邪，亦既詳且盡矣。何蔣氏尚牽涉募原之說(shuō)，混而不分也。

六元正紀(jì)大論曰：司天之氣，氣溫草榮。民康之際，溫厲大作，遠(yuǎn)近咸若，此其先有伏邪可知。

難經(jīng)：溫病之脈，行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)。此經(jīng)中有伏邪可知。周禮四時(shí)皆有厲疫。蓋邪伏之深，亦可期年而發(fā)。

呂覽：禮記以非時(shí)之氣為疫，即伏邪因感而發(fā)。

史記：齊中御府長(zhǎng)信，冬時(shí)墮水濡衣，至春病熱。此伏邪化熱可證。

詒按：呂覽一條，既以非時(shí)之氣為疫，而又謂伏邪因感而發(fā)，是將疫邪伏邪牽合為一，蔣氏之病根在是矣。

金匱要略，百合病，必待日數(shù)足而后解，是亦伏邪之類(lèi)。

傷寒論平脈篇，直以伏邪為病名。

傷寒例以寒毒藏于肌膚，春變?yōu)闇兀淖優(yōu)槭?。此以冬傷于寒，發(fā)為溫病，本于經(jīng)旨。

太陽(yáng)篇：太陽(yáng)病發(fā)熱而渴，不惡寒，為溫病。既不惡寒，邪非在表，而渴屬內(nèi)熱，其為伏氣顯然。

陽(yáng)明篇諸下證，與伏邪入胃之意同。

少陰篇之自利，心下痛，厥陰篇之厥深熱亦深，諸下證，亦與伏邪化熱傷陰之意同。

詒按：傷寒既經(jīng)化熱以后，其證治法，與伏溫大略相同。其不同者，在即起自?xún)?nèi)達(dá)外之時(shí)，則恰與傷寒為對(duì)待耳。

太平御覽載曹植說(shuō)，疫氣致病，悉被褐茹藿之子，荊室蓬戶(hù)之人；若夫殿處鼎食之家，若是者鮮矣。此亦饑寒傷正，邪伏而后發(fā)也。巢元方以疫癘與時(shí)氣溫?zé)嵯囝?lèi)，蓋不知由于一氣所伏，而有多寡輕重之分耳。通鑒唐紀(jì)：關(guān)中比歲饑饉，兵民率皆瘦黑。至麥?zhǔn)际?，市有醉人，?dāng)時(shí)以為嘉瑞。人乍飽食，死者五之一。此人飽食，非受風(fēng)寒，蓋有伏邪內(nèi)動(dòng)也。劉河間宣明方，治疫癘，不宜熱藥。解表而用白虎湯、涼隔散，明其有伏熱在內(nèi)也。

李東垣辯惑論載王辰改元，京師戒嚴(yán)，受敵半月。解圍之后。都人之不病者萬(wàn)無(wú)一二，既病而死者接踵不絕，將近百萬(wàn)。豈俱感風(fēng)寒耶，蓋伏邪所致耳。丹溪心法附余，附傷寒直格心要論證治諸法，治伏邪甚善，當(dāng)與吳氏溫疫論互閱。

丹溪心法：溫疫，眾人一般病者是。治有三法：宜補(bǔ)，宜散，宜降。首用大黃、黃芩，先攻其里，亦因其內(nèi)有伏邪也。

方約之謂溫?zé)嶂。蛲飧袃?nèi)傷，觸動(dòng)郁火，自?xún)?nèi)而發(fā)之于外也。此明言邪伏于中也。元史耶律楚材用大黃治士卒病疫，亦足見(jiàn)其邪之伏于里也。

詒按：以上各條所論，均系疫證；而蔣氏引之，每條牽入伏邪。其實(shí)疫證中有專(zhuān)病疫者，有兼伏邪者，當(dāng)隨證審治。若將兩證牽合立論，則不特伏邪之證治不清，并疫證亦茫無(wú)根據(jù)矣。

王履溯洄集：溫病熱病，發(fā)于天令暄熱之時(shí)，怫熱自?xún)?nèi)而達(dá)之于外。又云：世人治溫?zé)岵?，雖誤攻其里，亦無(wú)大害；誤發(fā)其表，變不可言，足以明其熱之自?xún)?nèi)達(dá)外矣。

張景岳以溫疫本即傷寒，多發(fā)于春夏，必待日數(shù)足，然后得汗而解。此與金匱百合病之義同，皆有內(nèi)伏之邪故也。吳又可溫疫論治伏邪最切，而反以冬傷于寒春必病溫為非。是蓋不知寒乃冬月之正邪，正邪之中人也微，先見(jiàn)于色，不知于身；若有若無(wú)，若亡若存；及身形若用力，汗出腠理開(kāi)，逢虛風(fēng)；謂正邪可伏而后發(fā)也。由是觀(guān)之，伏邪所從來(lái)遠(yuǎn)矣。

詒按：溯洄集所論，確系伏氣所發(fā)，其論病情最為確當(dāng)。蔣氏以伏邪與溫疫牽合，已屬誤認(rèn)。張景岳乃為溫疫本即傷寒，則誤而又誤。其謂必日數(shù)足而后能解，理亦不確。緣景岳于外感六淫病，其理路本未能清晰也。

吳又可專(zhuān)論溫疫，遂將當(dāng)時(shí)所見(jiàn)之病，無(wú)論其為伏溫，為溫疫，一概謂之疫邪。不責(zé)己之分辨不清，反疑內(nèi)經(jīng)冬傷于寒之語(yǔ)為不確。其才識(shí)粗疏，橫肆武斷，亦未免不自量矣。蔣氏既知所伏者為正邪，則所見(jiàn)高出于吳氏矣。何以篇中引用，仍以達(dá)原飲為主方。前后自相矛盾，吾所不解。

然人之強(qiáng)弱不同，攻補(bǔ)有異。大法有三：攻邪為上策，扶正祛邪為中策，養(yǎng)陰固守為下策。蓋邪扶于中，猶禍起蕭墻之內(nèi)，邪正交爭(zhēng)，勢(shì)不兩立。正氣無(wú)虧，直攻其邪，邪退而正自復(fù)也。若正氣有虧，不任攻邪，權(quán)宜輔正，且戰(zhàn)且守，勝負(fù)未可知也。若正氣大虧，不能敵邪，惟有養(yǎng)陰一法，悉力固守，冀其邪分自解，不已危乎。是以正氣不虛，伏邪雖重，治得其宜，可奏全捷；惟正虛可畏。不知者，反以攻邪為太峻，樂(lè)用平穩(wěn)之方，致使邪氛日進(jìn)，正氣日虧，正不勝邪，則輕者重，重者危，卒至不起；乃引為天數(shù)，豈不謬哉。

詒按：蔣氏此論，以攻邪為主，蓋以邪退則正自復(fù)，去邪所以救陰也。吳鞠通溫病條辨則專(zhuān)以養(yǎng)陰為主。

陰氣既充，則在表者，液足自能致汗；在里者，增水乃可行舟。陰旺則熱自解：養(yǎng)陰即以泄熱也。愚謂此兩法，亦當(dāng)隨人而施。如偏于陰虛者，則養(yǎng)陰以泄熱，吳氏之論為宜。偏于邪重者，則泄熱以存陰，蔣氏之法為合。二者雖似相反，而實(shí)則相成也。

卷中

辨正張石頑傷寒緒論溫?zé)岣鳁l

詒按：張路玉于正傷寒外，詳列四時(shí)外感、類(lèi)傷寒各病，并采輯各家之說(shuō)，備著于篇，其論亦至悉矣。惟篇中于冬溫、春溫、溫疫等證與溫?zé)岵?，未能尋源溯流，條分縷析，學(xué)人眩焉。茲錄其有關(guān)于溫?zé)岵≌呷舾蓷l為之詳加評(píng)論，俾讀者不至為舊說(shuō)所淆云。

傷寒者，冬時(shí)嚴(yán)寒，感冒殺厲之氣而病也。交霜降節(jié)后，春分節(jié)前，病發(fā)頭痛者，皆謂之正傷寒。其病有六經(jīng)傳變、合病、并病諸例，其治法以仲景傷寒論為圭臬。

詒按：正傷寒病，南方不多見(jiàn)，即間有之，亦鮮重證。凡外感病之重且險(xiǎn)者，皆溫?zé)岵∫病?/p>

若兩感于寒者，一日太陽(yáng)與少陰合病，二日陽(yáng)明與太陰俱病，三日少陽(yáng)與厥陰俱病。至水漿不入，不知人事者，六日死。然傷寒病兩感者亦少，惟溫病熱病居多。以溫?zé)釓纳訇幇l(fā)太陽(yáng)，即是兩感之證。所以守真特立涼膈、雙解、白虎、承氣等湯，以?xún)山馄浔砝镏疅岫疽病?/p>

詒按：石頑每謂溫病亦必由少陽(yáng)而發(fā)，初起以柴胡為主方，而此處又謂少陰出太陽(yáng)，可知其于溫病，未能明辨其原，故論治亦無(wú)確見(jiàn)也。且兩感證是外內(nèi)合邪，溫?zé)岵∈怯蓛?nèi)達(dá)外，其外面見(jiàn)證雖同，而病之來(lái)源各異，本不可同日而語(yǔ)也。

至冬令時(shí)，反有非節(jié)之暖，此屬春時(shí)陽(yáng)氣發(fā)于冬時(shí)，未至而至，即為不正之氣。人感之而病者，名曰冬溫。其證必心煩嘔逆，咽痛，身熱頭疼，或咳嗽自汗，或頭重面腫。但始咽痛，后必下利。以邪入少陰，其經(jīng)上循喉，下入腹也。治以陽(yáng)旦湯加桔梗、葳蕤。

詒按：此外感風(fēng)溫之邪，冬春間時(shí)有之。葉香巖所謂溫邪上受，首先犯肺。吳鞠通所用平?jīng)鲚p劑，銀翹、桑菊之類(lèi)，恰與此等證相合。蓋此病必以清泄肺經(jīng)為主也。如傷及陰分，則地、麥、元參，可隨證加入，吳鞠通亦已言之。其所主陽(yáng)旦湯有桂枝之溫，必有惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛之太陽(yáng)證方合。如有此證，則非溫邪傷肺之溫病，而為伏寒內(nèi)發(fā)之溫病矣?？傆山?jīng)脈未清，故語(yǔ)多矛盾耳。

至春分節(jié)后，天令溫暖，有人壯熱為病者，乃溫病也。經(jīng)云：冬傷于寒，春必病溫。仲景云：太陽(yáng)病發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。蓋以冬時(shí)伏氣，隨時(shí)令溫?zé)嶂畾舛l(fā)。但所發(fā)之因不同，有感非時(shí)暴寒而發(fā)者，有饑飽勞役而發(fā)者，有房室不慎而發(fā)者。所感之客邪既殊，則發(fā)出之經(jīng)絡(luò)亦異。所謂溫病之脈，行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)也，當(dāng)隨其經(jīng)證而治之。

詒按：此數(shù)行，說(shuō)溫病源流俱徹，夫何間然。

凡溫病之發(fā)，必大渴煩擾，脅滿(mǎn)口苦，不惡寒反惡熱，脈氣口反盛于人迎，明系伏邪自?xún)?nèi)達(dá)表，必先少陽(yáng)經(jīng)始。若因客寒而發(fā)者，宜小柴胡隨所見(jiàn)經(jīng)證加減。無(wú)客邪者，黃芩湯主之。病溫病亦多傳變并合，未有不及少陽(yáng)者。如太陽(yáng)少陽(yáng)合病，黃芩湯；少陽(yáng)陽(yáng)明合病，承氣湯；三陽(yáng)合病，柴胡湯，或雙解散加減。凡三陽(yáng)表證，煩熱口渴，俱宜黃芩湯之類(lèi)，據(jù)此合病癥治；則傳變并病，可例推矣。

詒按：此節(jié)論溫病證治頗合。惟謂伏邪外達(dá)，必由少陽(yáng)，則囿于舊說(shuō)，不切病情。且與上文溫邪行諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)，前后亦自相刺謬矣。

凡治溫病熱病，無(wú)正發(fā)汗之理。蓋其邪自?xún)?nèi)達(dá)外，無(wú)表證明矣。若果證顯非時(shí)暴寒，惡寒頭痛而脈緊者，亦不可純用表藥，宜梔豉湯或益元散加薄荷、蔥、豉；重則涼隔散去硝、黃，加蔥、豉，探吐取汗最妙。蓋此怫郁之熱，乘春溫之氣而發(fā)，雖有非時(shí)暴寒，只宜辛平之劑發(fā)散。

詒按：溫邪初起，用蔥、豉取汗最穩(wěn)，不必探吐也。

凡下之前后，或?qū)⒑挂押?，或下后余熱不止，反大汗淋漓者，此?shí)熱雖去，而余邪未盡，可與小劑黃芩湯，或解毒湯調(diào)之。

詒按：若陰津不足之體，用清養(yǎng)胃陰之劑最妙。

若下后，渴雖減而饑欲得食者，此伏邪初散，陰火乘虛擾亂也。凡溫?zé)岵∠潞蠖啻?，慎勿便與粥飲，得食則復(fù)。

詒按：近人不明此理，因此而致反復(fù)者甚多。

凡溫病下后，熱不退，下證尚在者，可再三下之，以熱退為度。

詒按：傷寒病糞多堅(jiān)栗，下之宜猛而重；一下之后，可以連下者甚少。溫?zé)岵〖S多粘黑如醬，下之宜緩而輕，下后停一、二日，垢熱再聚，即當(dāng)再下，有下至三四日始清者，不得謂已下者不宜再下也。

若下后，熱不止，而脈澀咽痛，胸滿(mǎn)多汗，此熱傷血分也，葶藶苦酒湯探吐之。

詒按：熱傷血分之證，當(dāng)養(yǎng)血以化余熱，如生地、元參、銀花、犀角、洋參、竹茹之類(lèi)，乃合病情。若葶藶、苦酒之法。決不可投。

所謂交陽(yáng)者，非陰寒交熱而為陽(yáng)也。乃怫熱蓄之于里，郁極乃發(fā)，則交傳而出于表之陽(yáng)分，是謂交陽(yáng)而后作汗也?；蛴舳荒艹霰?，是否極不泰，即正氣衰殘，陰氣先絕，陽(yáng)氣后竭而死矣。

夫欲汗而脈忽沉伏者，陽(yáng)氣并入于里故也。交陽(yáng)而躁亂昏冒者，里熱郁極，故神昏而躁擾也。凡戰(zhàn)汗而不快，或戰(zhàn)而不汗，此并之不甚，故雖戰(zhàn)而病不去也。通宜三一承氣湯，或合黃連解毒湯下之，所以散怫熱而開(kāi)郁結(jié)也。凡戰(zhàn)汗時(shí)，頻與熱姜湯，助其開(kāi)發(fā)最佳，可免戰(zhàn)不快而無(wú)汗之患。

詒按：姜性助熱，不如茅根為佳。

凡可下之癥，或得下而汗即出者；或服藥而怫郁頓開(kāi)，先汗出而后利者；或利性但隨汗泄，則氣和而愈竟不利者；亦有戰(zhàn)不快，交不通而死者；或不戰(zhàn)而汗出者；或但戰(zhàn)無(wú)汗而愈者。世俗不知，乃以惡寒戰(zhàn)栗為陽(yáng)虛陰勝，因而誤治者多矣。

詒按：凡此病情疑似之際，死生反掌，均須用心。

凡溫病發(fā)于三陰，脈微足冷者，多難治。

凡溫病大熱，脈反細(xì)小，手足逆冷者，死證也。

凡溫病初起，大熱神昏譫語(yǔ)，熱甚脈小足冷，五六日而脈反躁急，嘔吐昏沉，舌本焦黑，或失血躁熱脈大，或痙搐昏亂，或脈促結(jié)代沉小者，皆死。

溫?zé)岵?，大熱不得汗者死；得汗后而反熱，其脈躁盛者，亦死也。凡溫?zé)嵴`汗之，狂言不能食，其脈躁盛者，皆不可治也。

詒按：此節(jié)所列溫病不治之癥，不外三種：邪氣郁伏不達(dá)者，一也；正虛不能托邪者，二也；陰氣被爍涸者，三也。

夏至后，炎暑司令，相火用事。有發(fā)熱身疼，不惡寒但惡熱而大渴者，為熱病。傷寒例云：凡傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病熱。蓋久伏之邪，隨時(shí)令之暑熱而發(fā)也。以邪非外來(lái)，故但惡熱而不惡寒。熱自?xún)?nèi)發(fā)，故口燥渴而引飲多。其邪既郁為熱，不宜辛溫發(fā)汗，不得復(fù)指為寒；而仲景仍以傷寒目之者，謂其初受病時(shí)，皆寒氣郁伏所致耳。世言仲景無(wú)溫?zé)嶂畏?，試觀(guān)太陽(yáng)、陽(yáng)明篇中黃芩、白虎等湯，豈治傷寒可用之藥也。白虎為金神，非盛暑熱病，內(nèi)外熱極者，不可用。氣虛人用之，往往成結(jié)胸，甚至不救。故有立夏以前、處暑以后，不可妄用白虎之戒。夫傷寒之不可用黃芩、白虎，猶溫病之不可用麻、桂、青龍也。即治溫?zé)?，亦須無(wú)非時(shí)暴寒者方可用。

詒按：此節(jié)申明黃芩、白虎，仲景本為溫?zé)岫O(shè)，非傷寒方也。惟節(jié)末一轉(zhuǎn)，又設(shè)為黃芩、白虎之厲禁。

于理未嘗不是，特嫌其于熱病正治法，未免喧賓奪主耳。

若溫病七八日，或十余日，前邪未除，重感于寒，忽然寒熱交作，交為溫瘧，方書(shū)以為壞證。按傷寒例云：脈陰陽(yáng)俱盛，重感于寒，變?yōu)闇丿?。其證胸脅滿(mǎn)，煩渴而嘔，微惡寒者，治以小柴胡去參、半，如栝蔞根、石膏。無(wú)寒但熱，其脈如平，骨節(jié)煩疼，時(shí)嘔者，用白虎湯加桂枝。慎不可辛溫發(fā)散，以助其虐。

詒按：前癥煩渴微惡寒，宜白虎加桂枝；后癥但熱不寒，并不得加桂枝矣。

至內(nèi)經(jīng)所言，先熱后寒之溫瘧，乃得之冬中于風(fēng)，寒氣藏于骨髓之中。至春陽(yáng)氣大發(fā)，邪氣不能出。因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發(fā)泄，或有所用力，邪氣與汗并出。此病藏于腎，其先從內(nèi)出之于外也。如是者，陰虛而陽(yáng)盛，陽(yáng)盛則熱矣。衰則氣復(fù)反入，反入則陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則寒矣。故先熱而后寒，名曰溫瘧。治宜人參白虎湯，或有客邪，則加桂枝；更以金匱腎氣丸去附子，倍加桂枝作湯，渴則飲之。蓋從腎出而大熱，則其內(nèi)先已如焚，故急以白虎退熱。迨瘧勢(shì)外衰，復(fù)返于腎，而陰精與之相持，乃為寒。設(shè)不知壯水之主，以救其陰，十?dāng)?shù)發(fā)后，陰精竭矣。此伏邪自發(fā)之溫病，與溫病后重感于寒所變之溫瘧，名同而實(shí)異，然皆不越乎少陰一經(jīng)，故詳辨之，以破此異同之惑。

詒按：兩證來(lái)源稍異，而救陰撤熱，其治法大致相同。惟前證重感新寒，當(dāng)隨證參用疏邪之意，方為周密。

卷中

辨正吳又可溫疫論各條

詒按：吳氏所論溫疫中后治法，大概與伏溫相合。故后來(lái)張石頑、蔣問(wèn)齋等治溫?zé)岵?，每每引用。惟方藥粗悍，宜于藜藿壯?shí)之體，而不宜于膏粱虛弱之人耳。所可議者，開(kāi)手即謂溫疫穢濁之邪，由口鼻吸受，藏于募原而發(fā)。將伏氣化溫之病，概行抹煞。并疑內(nèi)經(jīng)冬傷于寒春必病溫之語(yǔ)為不足憑。試思募原之邪，專(zhuān)在氣分，即使善于傳變，亦何至有先里后表，但里不表，里而又里，如后面所稱(chēng)九傳之變證哉！至所敘初起證情，以及舌苔脈象，大略是暑濕濁邪蒙蔽中焦之證，與疫厲惡毒之邪，沿門(mén)闔戶(hù)，如霍亂爛喉捻頸等險(xiǎn)惡之證，傳染不已者，亦不相同。然則又可所指之溫，既未得伏溫之真諦；所論之疫，又未得疫證之全體：似無(wú)足取矣。然又可當(dāng)明季兵荒 至之時(shí)，確有是病，以此治病，確乎有效，乃以其所閱歷者著為此論。雖不免有粗疏之弊，亦豈容一概屏棄。況篇中所論應(yīng)下失下，及下后諸變證，曲折詳盡，多闡前人未發(fā)之秘，堪為臨證圭臬者，正復(fù)不少。爰采論中，與伏溫相合者各條，附列于下，并分系于各篇之后而詳論之。

溫疫之邪，從口鼻而入，不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是即內(nèi)經(jīng)瘧論所謂橫連募原是也。凡人本氣充滿(mǎn)，邪不易入，適逢虧欠，因而乘之。感之淺者，待有所觸而發(fā)；感之深者，中而即病。其始陽(yáng)氣郁伏，凜凜惡寒，甚則四肢厥逆；既而陽(yáng)氣郁發(fā)，中外皆熱，發(fā)即昏昏不爽，壯熱自汗。

此邪伏于募原，即使汗之，熱不能解。必俟伏邪已潰，表氣漸行于內(nèi)，精元自?xún)?nèi)達(dá)表，此時(shí)表里相通，大汗淋漓，邪從外解，此名戰(zhàn)汗，當(dāng)即脈靜身涼而愈。

詒按：從口鼻吸受者，必系暑濕穢濁之邪。其發(fā)也，心有痞悶、嘔惡、嘈攪等募原達(dá)胃之見(jiàn)證。治之當(dāng)用芳香開(kāi)泄，如藿香正氣之類(lèi)。此不在經(jīng)絡(luò)，本非汗能解。若暴受風(fēng)寒邪在經(jīng)絡(luò)者，其邪尚淺，一汗即解而不戰(zhàn)也。若大寒大熱，必戰(zhàn)而得汗乃能解熱者，其邪必深且重。迨郁伏而發(fā)，邪正交爭(zhēng)則戰(zhàn)，正勝邪卻則汗，此即屬伏溫見(jiàn)證。雖病情萬(wàn)變，不可執(zhí)一，伏溫之?。好坑屑鎾妒顫穹x濁，或暴感風(fēng)寒夾雜而發(fā)者：然醫(yī)者必須逐層分別，認(rèn)清來(lái)源，方可施治。吳氏于入手之初，敘述病情，不能分晰清楚，混稱(chēng)之曰溫疫，致后人相沿遺誤，不容不辨。

若伏邪未盡，必復(fù)發(fā)熱。其熱之久暫，視所感之輕重，要皆先寒后熱。至伏邪發(fā)出，方顯變證。

詒按，據(jù)此病機(jī)，合之下文表里九傳，則所云伏邪，必非輕淺之邪，如募原所伏之穢濁矣。

其證或從外解，或從內(nèi)陷，更有表里先后不同：有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表，有里而再里，有表勝于里者，有里勝于表者，有表里分傳者。此為九傳。

詒按：所列九傳證情，變幻殊甚。然惟伏氣化溫，從少陰外達(dá)者，每每有之。邪機(jī)僅在募原者，未必如是也。

疫邪初起，脈不浮不沉而數(shù)，晝夜皆熱，日晡益甚，頭疼身痛。不可用辛熱藥汗之，又未可下，宜用達(dá)原飲以透募原之邪為當(dāng)。若見(jiàn)少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng)證，隨經(jīng)加柴胡、葛根、羌活為引，以提其邪出陽(yáng)分也。

詒按：若系暑濕濁邪，舌苔白膩者，用達(dá)原飲甚合。若伏溫從少陰外達(dá)者，則達(dá)原飲一派辛燥，既不能從里透邪，而耗氣劫津，非徒無(wú)益，而又害之矣。學(xué)人當(dāng)細(xì)心體認(rèn)，勿誤用也。

邪之輕者，舌上白苔亦薄，脈亦不甚數(shù)，一二劑自解。如不得汗，邪氣盤(pán)錯(cuò)于募原也，只以本方主之。

感之重者，舌上苔如積粉，藥后不從外解而反內(nèi)陷，舌根先黃漸至中央，此邪漸入胃也。前方加大黃下之。

詒按：以舌苔之濃薄為病之輕重，是暑濕濁邪之的據(jù)。若伏溫則盡有邪機(jī)極重，而舌苔如無(wú)病者。緣邪發(fā)于陰，未涉于胃故也。學(xué)人于此等處，細(xì)心分別，則伏溫與疫邪異同之辨，自可了然矣。

若脈長(zhǎng)而洪數(shù)，大汗多渴，此邪氣適離募原，欲表不表，白虎湯證也。如舌上純黃色，兼見(jiàn)里證，此邪已入胃，承氣湯證也。

詒按：白虎、承氣，均是治熱邪犯胃之重劑。凡無(wú)形之邪熱，燔灼于胃者，用白虎：有形之垢熱，結(jié)于胃腑者，用承氣；此一定不易之法。乃以欲表不表，則當(dāng)以導(dǎo)之出表為要，不當(dāng)以白虎專(zhuān)清里熱矣。

疫邪為?。河袕膽?zhàn)汗解者；有從自汗盜汗解者；有無(wú)汗竟全歸胃腑者；有自汗淋漓，熱渴反甚，終得戰(zhàn)汗而解者；有胃氣壅遏，必下后始得戰(zhàn)汗而解者；有汗解而里和，越三四日復(fù)發(fā)熱者；有已發(fā)黃，因下而復(fù)熱發(fā)斑者；有竟從發(fā)斑而愈者；有里證偏重，雖有斑仍非下不愈者；此雖傳變不常，要皆意中事也。

詒按：所列病情傳變，頗為詳悉。但如汗解后，越日復(fù)熱；發(fā)黃后，因下復(fù)熱；發(fā)斑后，仍非下不愈；此等證情，伏溫每每有之。若邪伏募原之濕溫，未必爾也。

又有意外之變，如男子適逢使內(nèi)，邪熱乘虛陷于下焦，氣道不通：以致小便淋澀，少腹脹滿(mǎn)，至夜發(fā)熱。用導(dǎo)赤、五苓輩，分毫不效；與大承氣一服，小便如注而愈者。

詒按：此邪熱陷入肝腎之部，當(dāng)從陰分，導(dǎo)泄其熱乃愈。導(dǎo)赤、五苓，固與證不合，即承氣得效，亦不過(guò)得大黃泄熱之力耳。其實(shí)方中之枳、樸、芒硝，與證情亦不相合也。

又有女子經(jīng)水適來(lái)適斷，以及失血崩帶，心痛疝氣，痰火喘哮等證，隨時(shí)挾發(fā)者，此皆出于意外者也。大抵邪行如水，惟HT 處受之，此喻最切要。至因新病而來(lái)舊病，但治新病而舊病自已也。

詒按：因新病牽動(dòng)舊病，治當(dāng)以新病為主，此定理也。但其中亦須審察輕重緩急，以定治法，未可執(zhí)一論也。

然有大勞、大欲、大病、久病后發(fā)病者，此為四損。其正氣先虧，每致邪氣易陷，多不可救。

詒按：凡決溫?zé)岵≈?，總以正氣之?qiáng)弱衡之。病邪雖重，而正氣能支，尚可不死，有病邪雖輕，而正氣不能支持，每每猝然蒙陷。不可不知。

吳又可曰：疫邪一二日，舌上苔如積粉，早服達(dá)原飲一劑。午后舌色變黃，隨見(jiàn)胸膈滿(mǎn)痛，大渴煩擾，此伏邪已潰，毒傳于里也。前方加大黃下之，煩熱稍減。傍晚后加躁煩發(fā)熱，通舌黑刺，鼻如煙煤，此邪毒最重。待瘀到胃，急接承氣湯，抵暮大下，夜半熱退，次早黃刺如失。一日有此三變，數(shù)日之法，一日行之。因其毒甚，故傳變亦速，投劑不得不緊；設(shè)用緩法，必?zé)o及矣。

詒按：似此傳變迅速，疫邪穢毒極重者多有之；若尋常伏氣所發(fā)，未必若是之重且速也。

又曰：邪入胃者，非承氣不愈。誤投白虎，既無(wú)破結(jié)之能，反抑邪毒，致脈不行，反變細(xì)小。倘誤認(rèn)陽(yáng)證陰脈，復(fù)不敢下，逡巡死耳。當(dāng)此急投小承氣，庶可挽回。

詒按：必有大熱大渴，脈洪多汗，舌無(wú)濃濁苔，方為白虎的證。至脈變細(xì)小，仍投承氣，亦須認(rèn)清見(jiàn)證。

若胃無(wú)垢熱，承氣豈可妄施。

又曰：疫邪初發(fā)，必在半表半里。至于傳變，或表里分傳。醫(yī)執(zhí)成見(jiàn)，必先解其表，此大謬也。嘗見(jiàn)用大劑麻黃，一毫無(wú)汗，轉(zhuǎn)加煩熱。蓋里氣結(jié)滯，陽(yáng)氣不得宣達(dá)于表，即四肢未免微厥，安有津氣蒸蒸而外達(dá)乎。

必用承氣通其腑。茍里氣一通，不待發(fā)散，多有自汗而解者。

詒按：所論雖屬疫邪，而溫?zé)岵峤Y(jié)于胃，津液不行而無(wú)汗者，其理與此正同。