工業(yè)化從根本上改變了整個世界的社會結(jié)構(gòu)。100年前，在大多數(shù)西方國家，多數(shù)拿錢給人干活的人是獨立的生產(chǎn)者；現(xiàn)如今，絕大多數(shù)人都是靠勞動市場謀取生計的工薪勞動者。資本主義生產(chǎn)的不安全，是影響人們生活水平的一個因素，也是非常深刻地影響他們健康的一個因素。他們承擔(dān)了工作的職責(zé)，也完全可以視工作為一項權(quán)利。在最好衛(wèi)生條件下的穩(wěn)定職業(yè)，工作、休息和娛樂之間的恰當(dāng)平衡，以及讓人能夠過上體面生活的工資水平 這些都是公共健康的基本因素，也是重要因素。

在任何一個給定的社會，疾病的發(fā)生率都主要取決于經(jīng)濟因素，其中有些因素已經(jīng)在上一章中提及。很低的生活水平，缺乏食物、衣服和燃料，惡劣的住房條件，以及其他貧窮的癥狀，始終是疾病的主要原因。

衛(wèi)生條件有了極大的改善 至少在西方世界是這樣，但這種改善并沒有一視同仁地讓不同的人群從中受益。在很多情況下，這個過程是這樣的：一種疾病，比方說肺結(jié)核或瘧疾吧，不加區(qū)分地攻擊所有群體。隨著文明的發(fā)展，生活水平提高了，醫(yī)學(xué)也進步了。高收入群體首先得益于這些進步，而讓疾病在低收入群體中繼續(xù)肆虐。有幾個例子可以生動地說明這一經(jīng)濟決定疾病的理論。

肺結(jié)核病死率的降低是驚人的。在馬薩諸塞州，1857年的肺結(jié)核年病死率是每10萬人450人左右。這個數(shù)字穩(wěn)步下降，1938年降到了35.6。在整個美國，這個數(shù)字1900年是190.5，1938年是48.9。然而，這些數(shù)字都是平均數(shù)。如果我們仔細加以分析的話，我們很快就會發(fā)現(xiàn)，它在不同社會的群體中存在著重大差異。幾代人之前，這種疾病發(fā)生在所有階層中?，F(xiàn)如今，它主要跟低收入群體、尤其是跟非技術(shù)工人及其家人聯(lián)系在一起。這就是為什么在美國黑人承載肺結(jié)核的負擔(dān)比白人要沉重得多的原因。

有人研究過法國巴黎不同街區(qū)的肺結(jié)核發(fā)病率，分析顯示：1923～1926年間，在生活富裕的第16街區(qū)，肺結(jié)核的病死率是130，而在工人階級居住的第20街區(qū)，病死率是340。在這一座城市之內(nèi)，1926年的差異甚至更驚人，第8街區(qū)的病死率是75，而第13街區(qū)是306.這個比率是一比四，或者說，跟美國白人和黑人當(dāng)中肺結(jié)核病死率之比大致一樣。1924年，在巴黎的一組17個街區(qū)（共有4，290幢房子，人口185，000）當(dāng)中，病死率是480。換句話說，這些街區(qū)1924年的病死率比馬薩諸塞州1857年的病死率還要高。

羅洛?H．布里頓在1934年公布的美國統(tǒng)計數(shù)據(jù)，非常形象地說明了經(jīng)濟在疾病中所扮演的決定性角色。在10個州的從25歲至44歲這個年齡段的群體中，每10萬人的肺結(jié)核病死率分別是：

專業(yè)人士28.6

職員67.6

技術(shù)工人69.0

非技術(shù)工人193.5

這種情況不僅適用于肺結(jié)核，而且也適用于其他的疾病，盡管差異沒有這么顯著。根據(jù)同一項研究，肺炎的病死率是：

專業(yè)人士5.8

職員6.5

技術(shù)工人7.2

非技術(shù)工人9.4

疾病的分布不均，還反映在一般死亡率上，即每1，000人的年死亡人數(shù)。在所有工薪勞動者的平均死亡率是8.7的時候，上述各類人員的死亡率分別是：

專業(yè)人士7.0

職員7.4

技術(shù)工人8.1

非技術(shù)工人13.1

賽登斯特里克、惠勒和戈德伯格在《南卡羅來納州七個紗廠村落中與家庭收入有關(guān)的致殘疾病》（DisablingSicknessamongthePopulationofSevenCottonMillVillagesofSouthCarolinainRelationtoFamilyIncome）所作的一項調(diào)查，顯示了1916年5～6月每個成年男性半個月的家庭收入與疾病發(fā)生率之間的關(guān)系如下（按參與調(diào)查的每千人計）：