上述觀點可以陳述如下：不同社會階層的健康水平的不同，是個體自主選擇吸煙、拒絕鍛煉、不注重科學膳食等不良行為方式的結(jié)果。即社會地位越低的人越容易選擇不健康的行為方式，而如果他們選擇這么做的話，和別人是沒有任何關(guān)系的。另外一種支持這一觀點的論調(diào)則是認為：“這（干預人們的行為）不知不覺陷入了決定論的怪圈，給人們的自由意愿留下了很小的空間?！?/p>

我完全同意自主的重要性，但不太認可上面一段所表達的觀點，毫無疑問，本書的每位讀者都知道，高脂飲食和高血清膽固醇會引起心臟疾病，吸煙從各種途徑都表現(xiàn)出殺手本色，過度飲食和缺乏鍛煉將導致肥胖、糖尿病和心臟疾病，高血壓部分是由飲食和肥胖造成的，增加了心臟疾病和中風的發(fā)病風險。白廳研究證實了所有的這些發(fā)現(xiàn)，并進一步步展示出工作地位越低的人，這些危險因素的危害就越大。

那這樣豈不就很簡單了嗎？不讓人們吸煙，用萵筍和西紅柿們的油炸食品和漢堡，這樣每個人不就健康了嗎？事實上，有的人就是這么想的。而僅僅全面戒煙，不考慮人們的社會地位對健康的影響，卻收效甚微。

這種方法的問題就在于，無論人們怎么看待決定論和自由意愿，總有證據(jù)可以駁斥它。這些生活方式的差異只能有限地解釋健康的社會等級。請參見圖2-2。

這幅圖背后的數(shù)學含義并不深奧。如果說社會低層的人因為危險行為因素而患病早逝（這些因素包括吸煙、高血壓、高血脂、個子矮或血糖高），那么在“調(diào)整”了這些因素以后，“其他”等級的風險不再是最高等級組的1.8倍，但是趨勢仍然沒有改變：相對死亡率本應該是1的，而事實上則不是1，只不過低于1·5而已。也就是說，這些危險因素只解釋了心臟疾病死亡的社會等級的1/3。

當然，我們不能以任何形式說這些危險因素就不那么重要了。這里需要重復一下，白廳研究恰恰證實了這些因素預測死亡的重要性。圖2-2背后蘊涵的意義是，這些危險因素對于那些處于社會低層的人的健康危害比處于社會高層的人要大一些。一個工作等級低的吸煙者，患心臟疾病的風險要高于工作等級比他高的吸煙者；而同樣一個低等級的非吸煙者，他患心臟疾病的風險同樣要高于高等級的非吸煙者。以肺癌為例，95%的死亡發(fā)生在吸煙者中；而在非吸煙者中，肺癌死亡的社會等級就沒有那么明顯。就死亡整體而言，即考慮全部死因的話，死亡的社會等級在吸煙者和非吸煙者中同樣顯著。同樣的結(jié)論可以應用到其他危險因素。

白廳研究清晰地提出兩個問題：一是為什么隨著社會等級的下降，吸煙和其他不良生活方式的因素越來越普遍？這個發(fā)現(xiàn)不是僅由白廳研究所發(fā)現(xiàn)的，這在英國和美國的國家級資料中同樣也得到了體現(xiàn)，盡管法國沒有發(fā)現(xiàn)這樣的現(xiàn)象；二是如果說這些與生活方式相關(guān)的危險因素足能解釋1/3的健康社會等級，那么另外的2/3是什么樣的原因呢？第二個問題是本書剩余章節(jié)的重點。但是在我們進入到這個問題之前，有必要先把生活方式的社會差異對健康等級的影響說清楚。

為什么人們的行為方式有很大不同？

正如圖2-2所示，健康行為不是健康社會等級產(chǎn)生的主要原因。

1/3如此，如果通過行為方式的改變，我們可以把健康的社會等級降低l／3的話，這也是不小的一個成就了。因此這是非常重要的一個問題：

為什么諸如吸煙、缺乏鍛煉和不合理膳食等不良行為在地位較為地下的人群中更為普遍呢？我前面就暗55%如果認為這些行為是自由意愿的體現(xiàn)，那么是完全本末倒置的。如果人們能夠自由選擇的話，那為什么吸煙行為還有社會等級呢？社會地位較低者更容易選擇吸煙絕非巧合。

一個享受最低社會保障的單身母親會對她自己說，“我社會地位地下，所以我和其他享受低保的單身母親一樣選擇吸煙”嗎？

吸煙行為呈現(xiàn)一定的社會等級，絕非出于人們對其危險不甚了解。

其實人們都知道這些行為的健康危害，但是只有社會地位更高的人才會對此給予更高的關(guān)注罷了。對此現(xiàn)象，已有的解釋并不是非常令人滿意。比如，有人解釋說，地位低的人對未來沒有方向感。也許這是對的，但是為什么會這樣呢？

人類行為理性選擇模型認為，人們做出選擇是為了讓行為最大化這也不太容易讓我信服。這種理論會說，人們選擇吸煙就是因為他們看歡抽煙而已。對，確實如此。但吸煙同時也有很多危害啊，不僅僅未來可能會患肺癌或心臟疾病，而且還有一個很現(xiàn)實的短期問題一比方錢。在英國，最低收入的家庭的香煙消費支出占收入的比例是最高收入組的6倍。需要警惕的是，超過55%的享受最低社會保障的單身母親都吸煙，而且平均一周要抽掉5包香煙。

希拉里·格雷厄姆(Hilary Graham)曾經(jīng)對這些低收入婦女的生做過深入細致地觀察。這些婦女的每一分錢幾乎都花在別人身上，為庭、為孩子、為男朋友。她們惟一允許自己消費的個人物品就是香了。除了這一愛好，她們的整個生活就全部為別人而活著。區(qū)們戒煙的簡單說教，都不太可能對那些地位低下的男女們有多大影響提高他們的社會地位才是關(guān)鍵。

他們從哪里來如果說不是人們的行為差異造就了地位綜合癥，那又會：

我并不打算把找尋地位綜合癥元兇的過程變得多么神秘。事實上，在言的第一頁我就明確指出了：社會地位影響人們自主、自控和他們?nèi)嫒谌氲缴鐣械某潭取＿@些對控制和參與的需要，對于更高社會地位的人而言更容易得到滿足。因此，他們的健康狀況就要更好一些。下面的若干章節(jié)將會分別羅列支持這些觀點的相關(guān)證據(jù)，以及它們在操作層面上的含義。

但是，我不得不停止向這個方向推進，因為還有一個問題沒有解決：人們并非被隨機地分人不同的社會等級的。公務員的應聘并不是投硬幣，讓運氣不好的人當搬運工，而讓運氣好的人當高級管理人員。你從哪里來的這個問題，必將影響到你在這個等級序列中的終點。舉個例子，有著豐富的背景、受過良好大學教育的阿爾，就可能比德爾找到地位更高的一份工作，因為后者連高中都沒有畢業(yè)。而如果德爾的兄弟伯特，盡管家境并不理想，但卻通過艱苦努力獲得了一個上層工作，那么他一定是有些特別之處克服了所處社會地位的不利而獲得了成功。我想要指出的是，是社會地位的不同決定了人們的健康差異，但是我們還需要考慮這個問題的另外一種解釋：阿爾和伯特比德爾更健康，是由他們自身的特質(zhì)所決定的，而不取決于他們所取得的社會地位。

上述解釋可以從兩個方面來考慮。首先，社會、心理和生物特性的混合作用能夠決定你在社會中的航向：阿爾的智力、活力、社會心理技能和整體的穩(wěn)健性都要比德爾高，因此決定了阿爾會比德爾獲得更高的生會地位。同樣的特征也使得阿爾比德爾更加健康。換句話說，你是什么樣的人，將決定你在社會階層中的位置和你最終的健康水平。和社會等級相伴隨的社會條件只不過是個副產(chǎn)物，而不是最終原因。這個理論的前半部分還是有些道理的；然而，卻有相關(guān)的幾條證據(jù)說明上述解釋的第二部分并不成立：和你最終處于何種社會地位相關(guān)的社會條件絕不是～個無辜的副產(chǎn)品，它是重要的原因。對地位綜合癥的解釋并不能簡單地歸結(jié)為開朗、能力強的人就會健康狀況好，相應社會地位也會高。

第二個方面的考慮與第一個有所不同，但是它也是不正確的。它認水平低導致社會地位低下，健康水平高致使社會地位高，而這就健康等級產(chǎn)生的原因。盡管這聽起來有些合理性，而且在某些意義上講還是成立的，但證據(jù)卻表明，在真實的世界中這也不是對健康等級的合理解釋。