第二章 醫(yī)療保障制度改革進(jìn)程

激發(fā)改革這個(gè)最大的紅利，目的是要讓人民群眾普遍受到實(shí)惠。過(guò)去三年的醫(yī)改就是按照這個(gè)目標(biāo)進(jìn)行的，從最需要醫(yī)療幫助的廣大人民群眾著眼，去推進(jìn)改革。

——李克強(qiáng)

中國(guó)的醫(yī)療保障制度是在新中國(guó)成立后逐步建立和發(fā)展起來(lái)的。由于各種原因，我國(guó)的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點(diǎn)和發(fā)展過(guò)程。在城鎮(zhèn)，先后經(jīng)歷了公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革和試點(diǎn)階段，全國(guó)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立，以及多層次醫(yī)療保障體系的探索等階段；在農(nóng)村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)工作，進(jìn)而對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度多樣化進(jìn)行探索與完善。

7．“兩江試點(diǎn)”建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療模式

中共十一屆三中全會(huì)確立了改革開放的主旋律，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變過(guò)程中，中國(guó)醫(yī)療保障的制度背景開始經(jīng)歷重大變化，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度逐步失去了自身存在的基礎(chǔ)。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度改革與財(cái)政體制改革、醫(yī)療體制改革、現(xiàn)代企業(yè)制度的建立和所有制結(jié)構(gòu)的變化都有著密切的關(guān)系。隨著改革開放各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域改革的進(jìn)行，醫(yī)療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度主要出現(xiàn)在改革開放之前，這里不作過(guò)多說(shuō)明。

1978年到1998年是醫(yī)療保障改革試點(diǎn)的第一階段。自20世紀(jì)80年代初開始，一些企業(yè)和地方就已經(jīng)開始了自發(fā)地對(duì)傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的改革探索，如醫(yī)療費(fèi)用定額包干或僅對(duì)超支部分按一定比例報(bào)銷，以及實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用支付與個(gè)人利益掛鉤的辦法等，這些改革實(shí)踐的持續(xù)發(fā)展也為職工個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用奠定了一定的心理基礎(chǔ)，呈現(xiàn)出一種由公費(fèi)醫(yī)療制度向適度自費(fèi)制度的過(guò)渡。

為了進(jìn)一步解決醫(yī)療保障領(lǐng)域日益突出的問(wèn)題，1984年4月28日，衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費(fèi)醫(yī)療制度，開始了政府對(duì)傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療制度改革探索的新階段。

首先介入醫(yī)療制度改革實(shí)踐的是地方政府，主要做法是通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌這種方式對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，例如河北石家莊地區(qū)自1985年11月起，先后在六個(gè)縣、市開展離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)；1987年5月北京市東城區(qū)蔬菜公司首創(chuàng)“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”，這對(duì)巨額醫(yī)療費(fèi)用的棘手問(wèn)題提供了一種比較容易操作的解決思路。

1988年3月25日，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由衛(wèi)生部牽頭，國(guó)家體改委、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、財(cái)政部、醫(yī)藥管理總局等八個(gè)部門參與的醫(yī)療制度改革方案研究并對(duì)醫(yī)療改革試點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)。同年7月，該小組推出《職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)想（草案）》。1989年，衛(wèi)生部、財(cái)政部頒布了《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療管理辦法的通知》，在公費(fèi)醫(yī)療開支范圍內(nèi)對(duì)具體的13種自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了說(shuō)明。同年3月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了《國(guó)家體改委1989年經(jīng)濟(jì)體制改革要點(diǎn)》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，同時(shí)在深圳、海南進(jìn)行社會(huì)保障制度綜合改革試點(diǎn)。

在相關(guān)政策的指引下，吉林省四平市率先進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，重慶市璧山縣也參照試點(diǎn)方案進(jìn)行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費(fèi)醫(yī)療改革方案出臺(tái)；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫(yī)療保險(xiǎn)局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及《職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》。1994年，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)，即著名的“兩江試點(diǎn)”。

在“兩江試點(diǎn)”的基礎(chǔ)上，1996年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，進(jìn)行更大范圍的試點(diǎn)。

根據(jù)統(tǒng)一部署，1997年醫(yī)療保障試點(diǎn)工作在全國(guó)范圍內(nèi)選擇了58個(gè)城市，至8月初，已有30多個(gè)城市啟動(dòng)醫(yī)改擴(kuò)大試點(diǎn)。截至1998年底，全國(guó)參加醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合改革的職工達(dá)401.7萬(wàn)人，離退休人員107.6萬(wàn)人，該年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入達(dá)19.5億元。到1999年被確定為試點(diǎn)地區(qū)的58個(gè)城市已全部開展了試點(diǎn)工作。

“兩江試點(diǎn)”初步建立了醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”（社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合）的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式。這一模式，經(jīng)過(guò)擴(kuò)大試點(diǎn)社會(huì)反應(yīng)良好。與此同時(shí)，全國(guó)不少城市按照“統(tǒng)賬結(jié)合”的原則，對(duì)支付機(jī)制進(jìn)行了一些改革探索。

除了“兩江試點(diǎn)”的“三通道式”的統(tǒng)賬結(jié)合模式外，統(tǒng)賬結(jié)合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對(duì)不同類型的人群分別實(shí)行不同層次的保險(xiǎn)模式，主要包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次；海南“雙軌并行”模式采取個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費(fèi)用，并且不能向前者透支，由社會(huì)保障局管理和運(yùn)作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個(gè)人賬戶金與統(tǒng)籌醫(yī)療金之間，增設(shè)單位調(diào)劑金，由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納，單位調(diào)劑金和個(gè)人賬戶金由企業(yè)管理。

8．城鎮(zhèn)職工醫(yī)保模式的全面發(fā)展

1998年是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保發(fā)展的第二階段。這一階段是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立階段。1998年12月，國(guó)務(wù)院召開全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議，發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)任務(wù)、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。以這一文件的發(fā)布為標(biāo)志，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立進(jìn)入了全面發(fā)展階段。

我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，為保障城鎮(zhèn)職工身體健康和促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實(shí)施以來(lái)，制度覆蓋面不斷擴(kuò)大，取得了良好的社會(huì)效應(yīng)。

9．探索城鎮(zhèn)多層次醫(yī)保體系

1999年到2006年是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的第三階段。這一階段開始了城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的探索。

第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)容。自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)就不斷擴(kuò)容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國(guó)務(wù)院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國(guó)人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，并規(guī)定國(guó)家實(shí)行軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)制度，設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助；1999年勞動(dòng)和社會(huì)保障部做出了《關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，該方案引導(dǎo)鐵路系統(tǒng)職工由原來(lái)的勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變。

早在1996年，上海首先出臺(tái)了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95％以上的在校生和學(xué)齡前兒童加入了基金保障系統(tǒng)，有效地減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2004年9月1日，北京市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動(dòng)。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應(yīng)的政策出臺(tái)。

勞動(dòng)和社會(huì)保障部于2003年5月出臺(tái)了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，并于次年5月又出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

2004年，江西省就出臺(tái)了《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》將各設(shè)區(qū)市城區(qū)及縣城關(guān)鎮(zhèn)從事靈活就業(yè)的人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進(jìn)一步完善了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策，2004年7月1日起該政策開始實(shí)施。湖北省武漢市于2004年11月出臺(tái)了《武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，并于同年12月1日開始實(shí)施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業(yè)人員納入住院醫(yī)保的范圍，實(shí)現(xiàn)了本地戶籍勞動(dòng)年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽(yáng)等城市都有相關(guān)政策的出臺(tái)。

從2006年開始，醫(yī)療保險(xiǎn)制度將農(nóng)民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見》，提出要積極穩(wěn)妥地解決農(nóng)民工社會(huì)保障問(wèn)題。

2006年5月，勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》，提出“以省會(huì)城市和大中城市為重點(diǎn)，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn)，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工為重點(diǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，分類指導(dǎo)，分步實(shí)施，全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作”。

第二，醫(yī)療救助體系的開展。2005年之前，我國(guó)還沒有全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療救助制度。2005年7月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》指出，從2005年開始，用2年時(shí)間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣（市、區(qū)）進(jìn)行試點(diǎn)，之后再用2—3年時(shí)間在全國(guó)范圍內(nèi)建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。