對付傳染病，如何用好抗生素與疫苗？

作為一個物種，我們是否已經在技術上進步到一個大型傳染病無法毀滅我們，甚至對我們產生巨大影響的階段？考慮到以往的傳染病讓數(shù)以十億計的人喪生或受到重創(chuàng)，并深刻地改變了我們作為人類的存在，這是一個有趣的問題。這些疾病導致朝代更迭、社會變遷，人類基因突變。然而，在過去的150年里，由于細菌理論的興起以及衛(wèi)生措施、抗生素和疫苗的引入，它們的影響越來越小。事實上，在世界十大死因中，傳染病目前只占其中的3種?，F(xiàn)在人們談論更多的是心臟病和癌癥的危險，而不是肺結核和瘧疾的致命影響。由于我們控制能力的提高，新出現(xiàn)的傳染病很少會引起廣泛恐慌或發(fā)展成新的流行病。雖然這些趨勢似乎表明，我們總體來說正在贏得與這些微觀殺手的戰(zhàn)斗，但歷史告訴我們，人類離全球災難只差一場傳染病的距離。

傳染病的未來會怎樣？我們能否擺脫結核病和瘧疾等老牌殺手的束縛？有沒有什么新的疾病會發(fā)展成為致命的傳染??？這些問題的答案顯然取決于許多不同的因素。首先，而且可能最重要的是，我們是否愿意投入必要的資源來消除發(fā)展中國家的傳染病。幾乎在這本書中討論的每一種流行病（還有無數(shù)未提及的疾?。┤匀辉诟F人中盛行。每年有數(shù)百萬人死于可以用抗生素治療，或通過疫苗、基本衛(wèi)生設施可以預防的疾病。

正如天花和脊髓灰質炎根除計劃所表明的那樣，如果我們愿意致力于消除這些致命疾病，我們就有可能完全消滅它們。在此之前，我們將繼續(xù)受到最古老病原體的困擾，并面臨新病原體的風險。在非洲叢林中的某個地方，總是存在另一種“艾滋病毒”正在發(fā)展的可能性；而在亞洲的溫暖水域中，也總會有另一種“霍亂”在蔓延。疾病的種子將一直存在，直到我們最終變得積極主動，并與流行病最嚴重的危害做斗爭。

另一個可能影響我們未來與傳染病關系的重要因素是我們使用武器對付它們的方式。在過去的1個世紀里，抗生素和疫苗這兩種最強大的武器被用來拯救全世界數(shù)億人的生命。然而，與所有好武器一樣，它們的成功和安全在很大程度上取決于訓練有素的專業(yè)人員是否能正確使用它們。把槍交到警察手里，它將被負責任地用來拯救生命。把同樣的武器放在一個孩子或精神失常的人手中，它會造成毀滅。后一種情況是在過去20年中出現(xiàn)的，公眾長期濫用抗生素和針對疫苗的偽科學宣傳已經將我們帶到了全球醫(yī)療災難的邊緣。在這段時間里，我們看到了抗生素耐藥菌株的危險增加，以及曾經得到控制的流行病的重新出現(xiàn)。盡管它們可能不像埃博拉、寨卡或西尼羅河病毒那樣流行，但抗生素耐藥性和疫苗錯誤信息對整個人群的長期健康構成了更嚴重的威脅。出于這個原因，我選擇在下面幾節(jié)中更深入地討論每一個問題。

抗生素耐藥性——潛在的災難

1928年青霉素的發(fā)現(xiàn)被廣泛認為是醫(yī)學史上最重要的時刻之一。我們在與鼠疫和斑疹傷寒等致命傳染病做斗爭中獲得了一種新武器，我們不再害怕因分娩、手術或戰(zhàn)場上獲得的輕微感染而死亡。因全身細菌感染而瀕臨死亡的人，只要經過幾天的抗生素治療就可以起死回生。這是一個驚人的，幾乎是奇跡般的進步，有些人宣稱我們終于贏得了長達數(shù)個世紀的對抗細菌性疾病的戰(zhàn)斗。

青霉素發(fā)現(xiàn)者、英國細菌學家亞歷山大·弗萊明

不幸的是，這種樂觀情緒很快就消失了，因為世界各地開始出現(xiàn)葡萄球菌、鏈球菌和其他病原體的抗生素耐藥菌株。在某些情況下，這些耐藥菌株在抗生素進入人群后僅1～2年就出現(xiàn)了。例如，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）于1962年在英國的一家診所首次被觀察到，距離開始用甲氧西林治療葡萄球菌感染僅2年。隨著某些細菌菌株對多種抗生素的耐藥性越來越高，情況只會變得越來越糟。事實上，2011年一項針對傳染病醫(yī)生的調查顯示，他們中超過60%的人在過去一年中曾遇到過對所有已知抗生素都具有耐藥性的感染患者。這種全抗藥性（PDR）菌株對現(xiàn)代醫(yī)學在過去80年中制造的每種武器都完全不敏感。這是一個絕對令人恐懼的發(fā)展，全世界的公共衛(wèi)生官員都在爭先恐后地尋求答案。正如世界衛(wèi)生組織時任助理總干事福田敬二（Keiji Fukuda）醫(yī)生曾經說過的那樣：“如果許多利益相關者不采取緊急協(xié)調行動，世界將走向后抗生素時代，在這個時代里，幾十年來一直可以治療的常見感染和輕傷可能再次致命?！?/p>

僅在美國和歐洲，抗生素耐藥性細菌每年就造成數(shù)百萬人感染和5萬多人死亡。這比死于艾滋病、帕金森氏癥和兇殺案（在美國）的總人數(shù)還多。雖然最重要的耐藥病原體是MRSA和XDR-TB，但耐藥形式的假單胞菌、腸球菌和肺炎鏈球菌也奪去了數(shù)千人的生命。隨著這些耐藥菌株的流行率逐年上升，死亡人數(shù)肯定會增加。一項模擬未來抗生素耐藥性的研究預測，到2050年，每年將有超過1000萬人死于耐藥性感染。這是一個驚人的理論統(tǒng)計數(shù)字，但這個預測得到了過去20年的趨勢支持。除了死亡，治療抗生素耐藥疾病的經濟負擔預計也是災難性的。美國每年治療這些疾病的費用約為200億美元，而工人的生產力損失達到了350億美元。如果這種趨勢持續(xù)下去，估計在未來35年內，耐藥細菌將使美國損失超過60萬億美元，全世界損失100萬億美元。全球GDP總和損失如此之多，對全球經濟的影響將是災難性的。有研究認為，人類可能正處于歷史上最具影響力的流行病的邊緣，但是很少有人意識到這一點，因為抗生素耐藥性不如其他如埃博拉或寨卡這樣的疾病更具新聞價值。如果不立即對我們使用抗生素的方式做出重大改變，這種流行病很可能在未來幾十年內使我們回到醫(yī)學的黑暗時代。

當前的危機之所以存在，只是因為我們都不愿以負責任的態(tài)度使用抗生素。例如，耐藥性增加的最重要的原因之一是普通人群長期濫用抗生素?？股乇辉O計成在一定的時間內以一定的劑量給藥，以確保所有的致病菌都被藥物和病人的免疫系統(tǒng)聯(lián)合殺死。任何干擾這種完全殺滅的行為都會增加存活細菌產生抗性突變或從其他細菌獲得抗性基因的風險。例如，許多病人幾天后就會停止服用抗生素，因為他們感覺好多了。以這種方式縮短治療方案是極其危險的，因為它會在細菌完全清除之前降低血液中的抗生素濃度。同樣，當人們開始感到身體不適時，他們通常會服用放在藥柜里的舊的、剩下的抗生素。舊的抗生素會部分降解，這意味著它們含有抑制或殺死細菌所需的抗生素數(shù)量不足。在這兩種情況下，細菌都能在抗生素的沖擊下存活下來，并能活到下一天。

葛蘭素公司在戰(zhàn)爭中制造了青霉素，然后購買了美國技術，大大增加了產量。

耐藥菌流行加劇的第二個原因是人們過度使用抗生素。在美國進行的研究發(fā)現(xiàn)，抗生素的錯誤處方率高達30%～50%?，F(xiàn)在，每一次流鼻涕、擦傷和喉嚨痛都會先用抗生素治療。它們被用于那些甚至沒有生病或有病毒感染的病人（病毒不受抗生素的影響）。此外，給病人開廣譜抗生素如阿奇霉素（Z-pack）已經變得越來越普遍，而實際上卻不知道他們有什么類型的細菌感染。以這種方式盲目開抗生素是危險的，因為并非所有細菌對同一藥物都同樣敏感。因此，人們可能會不必要地接觸到一種抗生素，這種抗生素對他們感染的特定細菌無效。這一問題在發(fā)展中國家更為突出，當?shù)鼐用裢ǔ？梢栽诋數(shù)厮幍曩I到抗生素。由于沒有醫(yī)生或護士的監(jiān)管，人們只要感覺不舒服，就會隨便購買和服用抗生素。像這樣的過度暴露是新的耐藥菌株形成的關鍵因素之一。

耐藥性危機的一個經常被忽視的原因是在農業(yè)中濫用抗生素。在美國銷售的所有抗生素中，有80％以上用于促進牲畜生長。牛、豬和雞通常被注射或喂以保持健康的抗生素，以便它們產出更多的肉和其他產品。每天都在預防性地給他們服用抗生素，以預防疾病的發(fā)生，而不是等到動物生病再進行治療。雖然這似乎是為了使利潤最大化而采取的一種完全合理的措施，但持續(xù)使用抗生素會使生活在這些動物身上的細菌對它們產生極大的耐藥性。如果人類食用這些動物的肉、蛋、牛奶，但未能正確地處理食物，則他們可能會遭受致命的耐藥菌感染。此外，由于90%給家畜的抗生素都是通過尿液排泄到土壤和水中的，所以這些抗生素可以在更廣泛的生態(tài)系統(tǒng)中產生耐藥性菌株。種植農作物的農民也對農作物濫用了抗生素，來獲取最大利潤。例如，種果樹的農民經常在田間噴灑抗生素，以防止細菌病毀掉他們的莊稼。所有過量的抗生素最終都浸入土壤并滲入當?shù)厮?。這些地區(qū)的細菌種群不斷暴露于稀釋的抗生素中，極有可能對其產生耐藥性。

世界各地的衛(wèi)生官員都在試圖想出解決辦法來應對日益嚴重的抗生素耐藥性威脅。過去，這個問題主要是通過發(fā)現(xiàn)或合成新的抗生素來解決。隨著一種抗生素的療效下降，一種新的抗生素很快被引入市場，取代了它的地位。不幸的是，如此之多的抗生素被耐藥細菌淘汰，以至于公司開始把他們的研發(fā)資源從發(fā)現(xiàn)新的抗生素中轉移出去。1980～1984年，美國聯(lián)邦政府批準了19種新抗生素用于人類。僅僅20年后，這個數(shù)字降到只有4種新抗生素（2000～2004年）?？股氐陌l(fā)現(xiàn)由于耐藥性而變得無利可圖，因此只有少數(shù)公司仍在積極尋找。

隨著尋找更好的抗生素的前景越來越渺茫，許多人開始試圖說服醫(yī)生、農民和公眾在使用抗生素時要更加謹慎。醫(yī)生們在職業(yè)生涯的早期就被教導抗生素耐藥性具有極端危險，希望他們在開抗生素時能更具選擇性。歐洲的一些國家已經開始要求醫(yī)生在開抗生素之前要對感染進行全面診斷，而其他一些國家則從市場上完全淘汰了某些抗生素，以使耐藥菌株逐漸消失。與此同時，食品生產中有機運動的興起也對這一點起到了補充作用，這一運動鼓勵農民使用更自然的方法來飼養(yǎng)牲畜，不使用抗生素或生長激素。在教育公眾正確使用抗生素的同時，這些干預措施有望扭轉我們所看到的一些可怕的趨勢，并幫助我們避免另一場致命的全球性大流行。

偽科學的力量

1998年2月，一位名叫安德魯·韋克菲爾德（Andrew Wakefield）的英國外科醫(yī)生在《柳葉刀》上發(fā)表了一篇研究文章，概述了他的觀點，即麻疹，腮腺炎和風疹（MMR）疫苗會使兒童易患腸道功能障礙和自閉癥譜系障礙。這項研究追蹤了12名兒童，這些兒童在出現(xiàn)嚴重結腸炎和自閉癥特征性行為癥狀后被轉入兒科胃腸科。韋克菲爾德博士和他的同事們詳細記錄了每個孩子的病史，并進行了廣泛的神經學和組織學檢查，以觀察他們是否能夠找出導致其“突然”行為退化的明顯原因。他們在這樣做的時候，發(fā)現(xiàn)每個孩子在接受MMR疫苗后幾天或幾周就開始表現(xiàn)出自閉癥的早期癥狀。韋克菲爾德利用這些數(shù)據(jù)證明MMR疫苗接種實際上引發(fā)了自閉癥的發(fā)展。盡管聲明“我們沒有證明MMR疫苗與所描述的綜合征之間存在關聯(lián)”，但文章中其余部分所固有的語氣和含義卻清楚地表明，他認為兩者之間存在因果關系。

自閉癥的兒童

韋克菲爾德那篇文章的發(fā)表在醫(yī)學界掀起了軒然大波。曾經慶祝疫苗拯救生命奇跡的幼兒家長現(xiàn)在拒絕給孩子接種任何兒童疾病疫苗。他們草率地駁回了數(shù)百年來證明疫苗有效并拯救生命的流行病學和免疫學證據(jù)，轉而開始相信沒有被證明有效的不良軼事研究，這些研究表明疫苗并沒有起作用。在反疫苗接種宣傳中，有人聲稱疫苗防腐劑（如硫柳汞）對發(fā)育中的大腦有毒，一次接種太多疫苗會導致大腦發(fā)炎，并且疫苗是不必要的，因為衛(wèi)生條件已經降低了傳染病的傳播。許多家長甚至開始流傳這樣的陰謀論：制藥公司與美國政府勾結，故意給他們的孩子注射有害的疫苗，只是為了賺取更大的利潤。突然間，每個人都成了傳染病專家，因為他們在博客或網站上讀到了一篇研究的二手報道。正是這種無知的暴發(fā)，使得許多兒科醫(yī)生現(xiàn)在不得不說服家長保護他們的孩子免受傳染病的侵襲。盡管在1994年至2014年的20年間，疫苗挽救了73.2萬名美國人的生命，但現(xiàn)在醫(yī)生還不得不說服家長相信。

對疫苗安全性的日益關注促使世界各地的科學家開始研究疫苗接種與自閉癥之間的可能聯(lián)系。來自美國、英國、加拿大、芬蘭和丹麥的專家對幾千名兒童進行了獨立調查，尋找證據(jù)支持韋克菲爾德的說法。一項又一項的研究得出了同樣的結論：MMR疫苗或其他疫苗與自閉癥的發(fā)展之間沒有任何聯(lián)系。CDC在2011年和2013年的后續(xù)跟蹤研究（同樣涉及數(shù)千名兒童）取得了相同的結果。作為對大量流行病學證據(jù)的補充，研究自閉癥患者大腦發(fā)育的研究人員發(fā)現(xiàn)，當孩子在子宮內發(fā)育時，自閉癥的生物學特征很容易顯現(xiàn)。換句話說，導致自閉癥臨床癥狀的異常大腦發(fā)育始于出生前，遠在他們接種任何疫苗之前。

“疫苗引起自閉癥”于2011年蓋棺定論，當時有人透露，韋克菲爾德為了獲得他想要的發(fā)現(xiàn)，故意改變了他最初研究中的病史。對他研究中的12個兒童的重新評估發(fā)現(xiàn)，3個從未患有自閉癥，5個在接受MMR疫苗前表現(xiàn)出自閉癥癥狀。他也沒有透露，在他發(fā)表文章之前，一家準備起訴疫苗生產商的律師事務所向他支付了60多萬美元。這種公然的欺詐行為導致《柳葉刀》撤回了他的原始文章，并吊銷了他在英國的行醫(yī)執(zhí)照。

自閉癥的恐慌除了浪費數(shù)百萬美元和數(shù)千小時的研究時間外，還導致了一些以前通過接種疫苗控制的流行病再次出現(xiàn)，其中最重要的是麻疹。在1963年研制出MMR疫苗之前，麻疹是世界上最致命的疾病之一，每年造成100多萬人死亡。但是，隨著越來越多的人接種疫苗，麻疹病例和死亡總數(shù)開始急劇下降。到20世紀90年代初，麻疹在大多數(shù)發(fā)達國家已經極為罕見。美國在麻疹疫苗接種工作中處于領先地位，到2000年已在其境內正式消滅了這種疾病。

然而，這是一次短暫的勝利，因為第二年由于人們拒絕接種MMR疫苗而報告了新的病例。2008年暴發(fā)了更大范圍的疫情，自那時起，僅在美國就有數(shù)千人染上了這種致命疾病。例如：2013年，得克薩斯州北部的一個大教堂在牧師公開表達了對疫苗安全性的擔憂后暴發(fā)了疫情。2014年，美國暴發(fā)了23起單獨的麻疹疫情，導致667人感染。2015年，一名受感染的旅行者將疾病從海外帶到加州一個游樂園后，發(fā)生了多州疫情。在那次疫情中，超過80％的感染者拒絕接種MMR疫苗，部分原因是他們認為這種疫苗不安全。

由于反疫苗接種的努力，其他可通過疫苗預防的疾病包括流行性腮腺炎、風疹、百日咳和白喉，也得以卷土重來。由于對剛上學的孩子進行強制性疫苗接種，這些疾病已經得到控制，并數(shù)十年內有所下降。然而，隨著一些州允許父母選擇不接種疫苗的政策的出臺，在過去幾年中，越來越多的未接種疫苗的兒童涌入游樂場、營地和其他公共區(qū)域。這一結果在美國令人震驚——2010年，加利福尼亞州新增9200例百日咳病例，2006年新增6500例流行性腮腺炎病例，先天性風疹在被消滅了將近10年后再次出現(xiàn)。這種令人恐懼的趨勢使公共衛(wèi)生官員爭先恐后地尋求解決方案。

疫苗錯誤信息的傳播對我們的安全構成了嚴重威脅，它使得已經殺死了數(shù)百萬人的流行病繼續(xù)存在于人群中。上述大多數(shù)疾病正在下降到人們開始談論在全球范圍內根除這些疾病的水平。大規(guī)模的疫苗接種運動正在奏效，致命的兒童疾病正在從我們的集體記憶中消失。不幸的是，當我們開始削弱對付它們的最有效武器時，情況發(fā)生了變化。通過讓流行病繼續(xù)存在，我們給了它們時間和機會，使它們有可能演變成我們無法輕易預防或治療的疾病。我們是在冒險，如果這些疾病中的任何一種重新全面流行，我們只能責怪自己。

此外，對疫苗的故意忽視會危害未來的疫苗接種工作。例如，如果我們最終成功地研制出一種有效的艾滋病毒疫苗，那么反疫苗活動可能會阻礙公眾的接受，并最終延長艾滋病的流行時間。這種確切的情況出現(xiàn)在抗人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗發(fā)布之后。CDC、美國食品和藥物管理局以及美國國家癌癥研究所對這些疫苗——佳達修（Gardasil）和卉妍康（Cervarix）——進行了廣泛的研究，發(fā)現(xiàn)它們既安全又有效。它們可防止感染致癌的HPV菌株，并保護女性人群免受致命的宮頸癌的侵害。實際上，有幾項研究發(fā)現(xiàn)，在有疫苗的地方，HPV的傳播率下降了60％以上。此外，從未有任何疫苗造成嚴重副作用的證明病例。盡管疫苗接種取得了成功，但“反疫苗接種者”仍在使用偽科學和制造恐懼的手段來嚇唬人們以不給他們的孩子接種疫苗。這個決定正在使生命處于危險之中。

本文節(jié)選自《傳染病與人類歷史：從文明起源到21世紀》，[美]約書亞·S.盧米斯 (Joshua S. Loomis) 著， 李珂等譯，社會科學文獻出版社2021年5月出版。。