醫(yī)學(xué)中的安慰劑效應(yīng)是虛構(gòu)的嗎？

【編者按】

“勾勒姆”是猶太神話中由黏土、水及符咒構(gòu)成的人形傀儡，既不了解自己有多么強大，也不知道自己有多么笨拙和無知。醫(yī)學(xué)也是一個“勾勒姆”，一種具有不確定性的復(fù)雜造物。在《勾勒姆醫(yī)生：如何理解醫(yī)學(xué)》一書中，作者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)社會化境遇中截取了八個話題來深入透析，試圖由此來松解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認知“沙化”與“板結(jié)”，廓清其現(xiàn)代性迷思，通過理解醫(yī)學(xué)知識如何被建構(gòu)與使用，仔細地梳理出其中關(guān)鍵的沖突。本文節(jié)選自該書第一章《醫(yī)學(xué)中的一個重大難題——安慰劑效應(yīng)》。

至少從20世紀(jì)50年代以來，安慰劑效應(yīng)就已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個組成部分。研究表明，20％—70％的病人好像能夠從安慰劑治療中獲益?；蛟S最引人注目的是安慰劑外科手術(shù)，即對病人進行適當(dāng)麻醉后僅在病人的皮膚上做個切口，而不對病人采取任何實質(zhì)性的外科手術(shù)干預(yù)。據(jù)報道，這種安慰劑外科手術(shù)非常有效。確實，有時模擬外科手術(shù)好像比真正的外科手術(shù)更為有效。例如，在某些心臟疼痛和背部疼痛的治療中，這種手術(shù)就能起到作用。20世紀(jì)90年代中期，研究發(fā)現(xiàn)模擬手術(shù)能夠治療膝關(guān)節(jié)炎。在針對這一疾病的治療中，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部清洗手術(shù)被認為是高效的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，但是那些僅僅被劃開膝蓋皮膚的病人卻和做過膝關(guān)節(jié)內(nèi)部清洗手術(shù)的病人一樣痊愈了。

遺憾的是，這些看似一目了然的發(fā)現(xiàn)其實是值得懷疑的。現(xiàn)在我們不得不穿越一個更加使人暈頭轉(zhuǎn)向的鏡廳：病人即使沒有接受任何治療也能夠康復(fù)，而且，那些被給予安慰劑治療的病人和那些接受全面醫(yī)療干預(yù)的病人，可能以同等速度自行痊愈。換句話說，那些服用安慰劑和接受安慰劑療法的病人可能并不是因為安慰劑效應(yīng)才使得身體狀況好轉(zhuǎn)，而是自行痊愈。同時，由于醫(yī)學(xué)治療措施對病人同樣“無效”，那些接受重大外科手術(shù)的病人也是自行痊愈的。在這種情況下，與其說安慰劑效應(yīng)與真正的外科手術(shù)的治療效果一樣好，不如說安慰劑效應(yīng)和真正的外科手術(shù)一樣，兩者都是無效的。

為了研究安慰劑效應(yīng)是否真的存在，我們必須做另一種實驗。在這一實驗中，我們必須比較接受安慰劑的病人組和沒有接受任何治療的病人組的狀況。在這種情況下，只有當(dāng)接受安慰劑的病人組比沒有接受任何治療的病人組恢復(fù)得更好時，才能證明安慰劑效應(yīng)的存在。

2001年，兩位丹麥醫(yī)生赫羅巴加森（Hrobjartsson）和格茨切爾（Gotzsche）分析了他們所能找到的所有關(guān)于比較那些沒有接受任何治療的病人和接受安慰劑治療的病人狀況的文章。這些文章提及的114個由醫(yī)生審查過的試驗中，只有少數(shù)幾個試驗被設(shè)計為直接檢測安慰劑效應(yīng)。大多數(shù)試驗都將受試者分為三組進行：接受醫(yī)學(xué)治療的病人組，接受安慰劑治療的病人組和未接受任何治療的病人組。他們發(fā)現(xiàn)，在病人病情改善方面，接受安慰劑治療的病人和那些未接受任何治療的病人之間基本沒有差別。

這似乎是個很確定的結(jié)論，而且乍一看，這兩位丹麥醫(yī)生的研究報告頗具說服力。他們分析了大量研究，涉及的病人為數(shù)眾多。他們的研究結(jié)果似乎推翻了諸多傳統(tǒng)觀點。然而，如果仔細審閱這篇文章最后措辭謹慎的論述，會發(fā)現(xiàn)這個結(jié)論是存在漏洞的。

首先，在安慰劑效應(yīng)測試中，有數(shù)據(jù)表明安慰劑讓受試者緩解了些許痛苦；而且對小部分病人或疾病來說，還存在更有效地緩解痛苦的可能，雖然不是對全部病人都起作用。這些不利效應(yīng)的影響很小且案例數(shù)量不多，因此很容易就被這兩個丹麥研究者所采用的累加統(tǒng)計方法掩蓋掉。更令人擔(dān)憂的是下文所述的更為復(fù)雜的邏輯，為了強調(diào)這種邏輯的復(fù)雜性，我們得在句末使用越來越多的感嘆號。

將某一種治療，不管是給予安慰劑還是其他方法，與不給予病人任何治療進行對比的測試，是不可能在“雙盲”的情況下進行的！病人和對病人進行治療的醫(yī)生將知道誰未接受治療。病人未接受治療的事實不可能被掩蓋，否則這就不是“未接受治療”，而本質(zhì)上是接受安慰劑治療。

現(xiàn)在情況變得復(fù)雜了：如果醫(yī)生和病人知道誰沒有接受治療，就將產(chǎn)生期望效應(yīng)和報告效應(yīng)，從而使接受安慰劑治療的病人和未接受任何治療的病人之間的差別，比安慰劑作用所帶來的差別更加明顯！換句話說，未接受任何治療的病人會對他們的狀況感到悲觀，而那些治療他們的醫(yī)生對這組病人的好轉(zhuǎn)也不會抱有任何期望。這樣一來，從醫(yī)生和病人那里都會產(chǎn)生更強的報告效應(yīng)，而且期望效應(yīng)將增強這種報告效應(yīng)?？傊陵P(guān)重要的一點是，即使沒有產(chǎn)生安慰劑效應(yīng)，由于來自未接受任何治療的病人組的消極報告效應(yīng)和期望效應(yīng)的存在，這些非盲對照的實驗看起來應(yīng)該會顯現(xiàn)出安慰劑效應(yīng)。在這種好似《愛麗斯漫游奇境》（Alice in Wonderland）一樣的世界中，這類實驗應(yīng)該不可能失敗！不管安慰劑效應(yīng)在這些實驗中是否真實存在，至少應(yīng)該看起來是存在的??！

既然在這些實驗中不存在明顯的安慰劑效應(yīng)，那也就不可能存在任何的期望效應(yīng)和報告效應(yīng)，可這就說明實驗本身存在問題！??！就像孟德爾著名的豌豆遺傳學(xué)實驗一樣，實驗結(jié)論是如此完美，完美得不像是真的。

那兩位丹麥作者反駁說，因為大多數(shù)的實驗都有三個組，而不是兩個組，病人和實驗分析者都不會把注意力集中在接受安慰劑治療的病人組與未接受任何治療的病人組的區(qū)別上，這就可能降低報告效應(yīng)和期望效應(yīng)。但是這個觀點好像沒什么說服力。

即使期望效應(yīng)和報告效應(yīng)的存在與否不是決定性的，無論如何，都還是會存在另一個反對理由質(zhì)疑實驗結(jié)論。正如我們說過的，未接受任何治療的病人將會不可避免地知道自己沒有接受任何治療。如果病情很嚴(yán)重，他們也許會做出這樣的決定：既然在實驗中沒有得到任何治療，他們應(yīng)該以與實驗無關(guān)的方式來治療自己。接受安慰劑治療的病人不會做出這種決定，因為他們認為自己正在接受治療。這兩組病人在自我治療方式上的不同，可能導(dǎo)致了兩組病人身體好轉(zhuǎn)的成功率沒有差異。

正如在大多數(shù)復(fù)雜的統(tǒng)計科學(xué)中出現(xiàn)的情形一樣，綜合考慮針對兩位丹麥醫(yī)生研究結(jié)論的兩個反駁使我們無所適從。我們只知道，不能像過去一樣認為安慰劑效應(yīng)確實存在，但我們還遠未能確定它是不存在的。為了解決這個問題，我們需要做的是對接受安慰劑治療的病人組和未接受任何治療的病人組進行雙盲試驗——但是嚴(yán)格地說，我們是無法辦到的！（我們又不得不在句子的末尾打上感嘆號。）

不管學(xué)術(shù)上有何爭論，醫(yī)藥公司、醫(yī)藥公司所開展的臨床試驗的執(zhí)行機構(gòu)，以及醫(yī)藥公司的批評者，都把安慰劑效應(yīng)視為真實存在的。批評者指出，所謂的雙盲法并不起作用，因為病人經(jīng)常能夠通過判斷吃藥后是否會產(chǎn)生諸如頭昏或口干之類的不良反應(yīng)，來猜測自己是服用了真藥還是安慰劑。因此，這意味著在一個藥物和安慰劑的隨機對照試驗中，即使藥物組勝出，也可能只是因為有不良反應(yīng)的藥物產(chǎn)生了更強的安慰劑效應(yīng)！

醫(yī)藥公司及為其執(zhí)行試驗的機構(gòu)都認為安慰劑效應(yīng)真實存在，因此他們會對所招募的病人受安慰劑影響的程度進行估計，然后設(shè)法避免讓對暗示（隱蔽心理療法）敏感的病人及相似類型的病人參與試驗。至此，關(guān)于安慰劑效應(yīng)是否存在的問題，我們可以這樣說：就其對我們關(guān)于醫(yī)學(xué)的看法產(chǎn)生的影響來看，安慰劑效應(yīng)是真實的。

讓我們來看看那些檢測一直以來被認為有效的藥物或治療的試驗吧，例如激素替代療法（hormone replacement therapy，縮寫為HRT）?，F(xiàn)在假設(shè)出現(xiàn)了對激素替代療法安全性的質(zhì)疑，大家都認為應(yīng)該使用一種新的雙盲對照試驗對其安全性進行再次檢測。在這個試驗中，不管病人在治療組還是安慰劑對照組，他們都有充分的理由相信藥物會產(chǎn)生生理上的功效。這種情況將極有可能導(dǎo)致很強的安慰劑效應(yīng)，因為病人對自己的康復(fù)會產(chǎn)生較高的期望，即如果自己服用的是真藥，那就應(yīng)該有顯著的療效?？傊?，安慰劑效應(yīng)的強度在一定程度上受到病人對藥物療效的信任度的影響，而病人的信任度又是根據(jù)其他服用這種藥物的病人的長期經(jīng)驗得到的。因此，如果試驗證明在安慰劑組和治療組之間沒有任何區(qū)別，這可能不是因為真實藥物沒有療效，而是服用安慰劑的病人對真實藥物的療效產(chǎn)生了很強的期望效應(yīng)。在這些情況下，從一個否定性的結(jié)果中得到的任何結(jié)論都可能是不正確的。

安慰劑效應(yīng)明確地揭示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中存在的不確定性。但是它也提出了一個令人迷惑的問題：如果安慰劑真能起作用，為什么不系統(tǒng)地對其加以利用呢？

其中的一個答案是顯而易見的。假設(shè)你問一個病人：“你喜歡真正的治療還是安慰劑治療？”病人當(dāng)然會說：“我要真正的治療?！币驗?，一旦你告訴病人它是一種安慰劑，它就不會產(chǎn)生安慰劑所應(yīng)達到的效果了，而是相當(dāng)于不進行任何治療。任何嘗試給病人一種選擇的努力都會弄巧成拙。（這句話是對前面觀點的邏輯補充：如果你能使一個病人相信不給予治療本身就是一種治療，那么病人并不是沒有接受任何治療，而是相當(dāng)于接受了安慰劑治療！）事實上，只要醫(yī)生不把真實情況告知病人，醫(yī)生可能——也的確能夠——做到善意地瞞著病人而對其進行安慰劑治療。當(dāng)沒有科學(xué)的方法可以緩解病情時，一個希望給予病人幫助的好醫(yī)生應(yīng)該對病人隱瞞實情，并給病人提供安慰劑療法。但是這種安慰劑療法只能對那些無法真正知情且自主選擇的病人起作用，醫(yī)生不能問病人：“你想接受這種安慰劑療法嗎？”醫(yī)生不得不瞞著病人，這種欺騙稱不上是給予病人一種真正的選擇。為大眾的集體健康負責(zé)的任何機構(gòu)同樣如此。雖然安慰劑療法是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)治療方法中的一個有用和重要的組成部分，但是你無法要求人們贊成“在醫(yī)學(xué)治療中應(yīng)用更多的安慰劑”。難道你能夠辦到？

《勾勒姆醫(yī)生：如何理解醫(yī)學(xué)》，[英]哈里·柯林斯、[英]特雷弗·平奇著，雷瑞鵬譯，世紀(jì)文景｜上海人民出版社2022年8月。