【編者按】醫(yī)學(xué)史是一部進(jìn)步的史詩，但也是一個關(guān)于社會和經(jīng)濟(jì)沖突的故事，這些沖突圍繞著新的權(quán)力和權(quán)威等級、新的市場，以及信仰和經(jīng)驗的新條件而出現(xiàn)。普林斯頓大學(xué)社會學(xué)與公共事務(wù)教授保羅·斯塔爾在書中追溯了美國醫(yī)療保健現(xiàn)行制度和政策的起源， 并追問了那些在發(fā)展中或自行消亡，或遭到廢除，或受到阻礙的制度和政策的命運。本文節(jié)選自《美國醫(yī)療的社會變遷》。
依賴與合法性
如果，像我論證的那樣，醫(yī)學(xué)專業(yè)的崛起取決于其權(quán)威的增長，那么我們需要更準(zhǔn)確地理解權(quán)威是什么。
權(quán)威，在其經(jīng)典意義上，意味著擁有某種地位、素質(zhì)或宣稱，能讓人信任或服從。作為這種讓人信任或服從的能力的一部分，權(quán)威還包含著使用強力或說服的可能性，盡管悖謬的是，在這兩者任一被公開使用時，權(quán)威就結(jié)束了。正如漢娜·阿倫特（Hannah Arendt）所說，使用強力意味著權(quán)威的失??；而訴諸說服同樣如此，她指出：“說服是以平等為前提的，并且通過論證過程發(fā)揮作用。在使用論證時，權(quán)威就被擱置了?！睓?quán)威要求人們自愿服從，但保留強制執(zhí)行的權(quán)力。政治權(quán)威的背后最終是暴力或監(jiān)禁的威脅；而管理權(quán)威的背后是解雇的威脅。這些保留權(quán)力使服從者在生命、自由和生計上依賴權(quán)威，它們?yōu)轫槒奶峁┝艘粋€很強的基礎(chǔ)，而不用管服從者到底對權(quán)威的服從要求是怎么想的。
因此，權(quán)威包含了有效控制的兩種來源：合法性和依賴。前者取決于下屬接受他們應(yīng)當(dāng)服從的聲稱，而后者建立在下屬會對不服從的惡劣后果有所估計的基礎(chǔ)上。
權(quán)威關(guān)系不是固定不變且一帆風(fēng)順的。這種關(guān)系也經(jīng)常經(jīng)歷麻煩時期，比如孩子和父母吵架，學(xué)生和老師意見相左，工人抗議雇主的政策。在這樣的時期，權(quán)威的合法性可能會被質(zhì)疑，但是服從者的持續(xù)依賴可以繼續(xù)維持權(quán)威。相反的情況下，當(dāng)權(quán)威者和權(quán)威機(jī)構(gòu)出于某種原因變得軟弱無力，無法執(zhí)行后備威脅時，合法性則可以確保其控制的連續(xù)性。因此，依賴和合法性的雙重支持給權(quán)威關(guān)系帶來了穩(wěn)定性：當(dāng)其中一個較弱時，另一個就可以接管。因此，作為一種控制模式，權(quán)威比單獨的強力或說服都更強大，也更可靠。
同一個權(quán)威也可能因為不同的原因從不同的人群那里得到順從。例如，在一家公司中，所有者和董事的權(quán)威在公司高層得到遵從的原因是經(jīng)理們認(rèn)同所有權(quán)，并且對企業(yè)承擔(dān)有義務(wù)；通常情況下，工人也會遵從權(quán)威。然而，在一些國家，工人可能不大承認(rèn)公司的合法性，但在工作上卻非常依賴公司。他們遵從管理權(quán)威的可能性仍然很大。類似地，社會的上層階級可能會支持執(zhí)政的政治權(quán)威，因為他們認(rèn)為其代表的是最高級的價值觀；而下層的種姓或階級、種族或宗教團(tuán)體遵從權(quán)威的基礎(chǔ)可能只是法律方面或純粹的依賴。從童年時代起，他們就知道反抗權(quán)威會迅速招致報復(fù)。合法性和依賴性的雙重支持再一次增加了權(quán)威作為一種控制模式的整體效力。
接受權(quán)威意味著“放棄個人判斷”。然而，即便是在放棄個人判斷時，人們?nèi)钥赡芟嘈?，?quán)威的話語可以被詳細(xì)闡述得令人信服。因為權(quán)威通常既有權(quán)力，也有理性作為其后備。但是，權(quán)威的優(yōu)勢在于，對于已經(jīng)相信的臣民來說，它省卻了詳細(xì)闡述理由的麻煩，正如它也不用對勉強服從者使用武力。這就是權(quán)威的基本經(jīng)濟(jì)價值。從獨立尋求專業(yè)建議的客戶的角度來看，權(quán)威可能是“一條通往本應(yīng)由理性指引的目的地的捷徑”，而對于利用權(quán)威去控制非自愿合作的專業(yè)人士來說，權(quán)威可能是一條通往本應(yīng)由脅迫指引的目的地的捷徑。
如果可以泛泛地說，權(quán)威有說服和強力作為后備，那么當(dāng)專業(yè)權(quán)威與科層機(jī)構(gòu)脫離時，主要以說服為后備。因為，當(dāng)獨立專業(yè)人士的權(quán)威失敗時，他們幾乎總是訴諸論證而非脅迫。面對具有選擇自主權(quán)的客戶而言，專業(yè)人士無法動用在強制性上完全可與統(tǒng)治者和雇主可能采取的暴力威脅、監(jiān)禁和解雇相較的保留權(quán)力。人們對專業(yè)人士的依賴的主要基礎(chǔ)是他們卓越的能力，但如果專業(yè)人士試圖威脅使用自己的技能來傷害客戶以讓他人順從，這是對職業(yè)倫理的嚴(yán)重違反。專業(yè)人士可以威脅要退出一個案子，有時，比如在審判或治療過程中，客戶會認(rèn)為這么做的后果非?？膳?。這種威脅也許很少見，但它們表明了權(quán)力的另一種非理性基礎(chǔ)，即心理依賴的重要性。
雖然獨立的專業(yè)人士可能不具有統(tǒng)治者和雇主所擁有的正式強制權(quán)力，但他們往往能從其客戶的依賴情緒中獲得權(quán)力。即使自主的客戶可以選擇另一位專業(yè)人士，他們也可能無法承受長期關(guān)系中斷帶來的結(jié)果。在人類漫長而焦慮的時間中，深刻的情感危機(jī)使人們往往需要向?qū)I(yè)人士求助，相比其他權(quán)威和其服從者的關(guān)系而言，這種情感危機(jī)更有可能創(chuàng)造情感上的依賴。這種情感依賴可能并不完全是積極的，因為依賴關(guān)系的特征往往就是矛盾的心理。但是，依賴的形成，雖然偶爾會引發(fā)憎恨，卻有助于加強專業(yè)權(quán)威；專業(yè)權(quán)威的來源不僅僅包括自身宣稱的卓越能力。
此外，在專業(yè)人士和非自愿客戶之間的所有接觸中，依賴在加強權(quán)威方面起著極其重要的作用。現(xiàn)代國家中，在人們與渴求的利益和畏懼的懲罰之間，經(jīng)常有專業(yè)人士充當(dāng)中介。社工、教師和醫(yī)生證明人們是否有資格領(lǐng)取福利金、獲得畢業(yè)證或免于兵役。作為各種機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和準(zhǔn)出的守門人，專業(yè)人士擁有確保人們順從的手段，而這種順從完全不需要人們對其權(quán)威的道德基礎(chǔ)有任何信念。然而，在這種情況下，信任的基礎(chǔ)可能會被一種無聲的相互懷疑所侵蝕：客戶可能會懷疑自己的福利是否真的被放在第一位，而專業(yè)人士會覺得自己被客戶欺騙了，因為客戶也有理由對他們并不完全誠實。國家和其他機(jī)構(gòu)越需要專業(yè)人士在行政管理上發(fā)揮作用，這種作用也就越可能同時擴(kuò)張和削弱專業(yè)權(quán)威。
在來自不同社會階級的客戶與專業(yè)人士的接觸中，其中的依賴、權(quán)力和信任程度差別很大。更富有、受過更好教育的人更經(jīng)常在自愿而非強制的環(huán)境里與專業(yè)人士會面，他們也更愿意在私人環(huán)境中支付費用，而不是在由國家付費的公共機(jī)構(gòu)中接受服務(wù)。他們也更有可能和他們咨詢的專業(yè)人士有同樣的文化框架。他們有共同的假設(shè)，會坦誠地與專業(yè)人士對話，并且認(rèn)為專業(yè)人士聲稱擁有的能力是真實的。另一方面，窮人和工人階級與專業(yè)人士打交道的時候，他們往往會因為語言和文化背景的差異，在交流上碰到各種障礙。他們并不分享共同的假設(shè)，在溝通中也更戒備，更感到疏遠(yuǎn)而有敵意。他們和專業(yè)人士的接觸很多都是非自愿的，或者發(fā)生在公共機(jī)構(gòu)中，而且他們對這種接觸沒有控制權(quán)—而私人支付手段是可以提供某種控制權(quán)的。在學(xué)校、醫(yī)院、辦公室和代理機(jī)構(gòu)這樣的場景中，來自下層和工人階級的人就算服從，也更多是出于依賴，而不是因為信任。他們可能單純是因為沒有多少其他選擇。
窮人與醫(yī)生的接觸可能不像他們與社工、教師、律師和法官的接觸那樣復(fù)雜和一言難盡。但是，他們在與醫(yī)生的接觸中仍然有許多被疏遠(yuǎn)和疏離的經(jīng)歷，例如與專業(yè)機(jī)構(gòu)中的精神治療師的接觸。由于醫(yī)生的財富和較高的社會地位，相比于其他專業(yè)人士，窮人與醫(yī)生的接觸中遇到的文化差異、溝通困難程度、無能為力感和依賴感可能更大。在某些情況下，這種鴻溝實際上可能會加強醫(yī)生的權(quán)威，因為治療能力被認(rèn)為是一門高深奧妙的技藝。但是科學(xué)的醫(yī)療并不想以此作為人們服從的理由。
醫(yī)生和其他專業(yè)人士還有一個可以為其權(quán)威增加力量的獨特的合法性基礎(chǔ)。他們并不是作為個體聲稱擁有權(quán)威的，而是作為一個能力已經(jīng)得到客觀驗證的團(tuán)體的成員。專業(yè)人士提供判斷和建議，也不是以閉門授受的或個人偏好的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的個人行為，而是作為有著共同標(biāo)準(zhǔn)的團(tuán)體一員提供的。在現(xiàn)代專業(yè)中，這些共同標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)被認(rèn)為是理性探究和經(jīng)驗證據(jù)。專業(yè)權(quán)威還假定擁有特定、重要的價值取向—就醫(yī)學(xué)而言，其價值取向是健康。如果從業(yè)者違反了這些價值觀，或沒有達(dá)到專業(yè)團(tuán)體所要求的標(biāo)準(zhǔn)， 其權(quán)威的行使就會被認(rèn)為是非法的—在極端情況下，還會被認(rèn)為是瀆職。
專業(yè)權(quán)威在另一方面也是獨一無二的。專業(yè)人士不僅提供行動建議，還會評估現(xiàn)實和經(jīng)驗的性質(zhì)，包括咨詢者的“需求”。就像霍布斯所著的《利維坦》中的君主一樣，他們的權(quán)威還延伸到事物的意義上。這一點要求我們重新思考權(quán)威管制著什么。
文化權(quán)威與職業(yè)控制
大多數(shù)關(guān)于權(quán)威的概念都強調(diào)對行為的管制。例如，在馬克斯·韋伯（Max Weber）的經(jīng)典定義中，Herrschaft（德語，有時譯為“權(quán)威”或“支配”）指的是人們服從社會主流規(guī)則認(rèn)可的合法命令的可能性。但是英語中理解的權(quán)威（authority）包含的不僅僅是命令的下達(dá)?？茖W(xué)論文、神圣經(jīng)文，甚至是一本語法書都體現(xiàn)了權(quán)威。教會等機(jī)構(gòu)會對世界的性質(zhì)做出權(quán)威判斷。在現(xiàn)代社會，隨著不同的專業(yè)團(tuán)體對現(xiàn)實的不同方面擁有主權(quán)，這些判斷變得越來越專業(yè)化。因此，權(quán)威也意味著某種對現(xiàn)實的定義與關(guān)于意義和價值的判斷可能比其他定義和判斷更為真實有效。我將這種形式的權(quán)威稱為文化權(quán)威，以將其與韋伯所說的社會權(quán)威區(qū)分開來。這與我們所熟悉的文化（即意義和觀念的領(lǐng)域）同社會（即社會角色之間的關(guān)系的領(lǐng)域）之間的區(qū)別是一致的（盡管這種區(qū)別總是帶來困擾）。
社會權(quán)威和文化權(quán)威在幾個基本方面都有所不同。社會權(quán)威包括通過下達(dá)命令來控制行動，而文化權(quán)威則需要通過對事實和價值的定義來構(gòu)建現(xiàn)實。社會權(quán)威只屬于社會角色，而文化權(quán)威也可能存在于文化事物中，這些事物包括往昔智力活動的產(chǎn)物，如宗教文本（圣經(jīng)）、公認(rèn)的參考標(biāo)準(zhǔn)（詞典、地圖、數(shù)學(xué)資料）、學(xué)術(shù)或科學(xué)著作，還有法律。這種特殊形式的權(quán)威可以不經(jīng)行使而起效；一般來說，人們（甚至是處在權(quán)威地位的人）經(jīng)常在為了解決模棱兩可的問題時請教它。
雖然它們經(jīng)常相結(jié)合，但社會權(quán)威并不一定包含文化權(quán)威。人們可能會服從政府，但在私下里認(rèn)為政府所宣稱的東西不真實或不公正。文化權(quán)威也不一定總是意味著對行為的權(quán)威。神職人員或科學(xué)家可能在道德或自然方面擁有權(quán)威，但也可能會受到習(xí)俗的限制，無法做出具體的選擇和行動，更談不上管制了。
在醫(yī)療系統(tǒng)等次中，醫(yī)生對護(hù)士、技術(shù)人員和其他下級的權(quán)威主要是社會權(quán)威；醫(yī)生試圖管制其行為。醫(yī)生給病人提供指示或建議時，他們也是在行使社會權(quán)威。但在提出任何建議之前，醫(yī)生必須確定并評估病人的病情?；颊呔驮\并不只是為了得到醫(yī)生的建議，他們首先想要確認(rèn)自己是否“真的”生病了，以及他們的癥狀意味著什么?！搬t(yī)生，我得了什么?。俊彼麄儐?，“這嚴(yán)重嗎？”在這種情況下，醫(yī)生的文化權(quán)威就成了行動的先決條件。解釋癥狀和體征、診斷生理或病理狀態(tài)、對疾病進(jìn)行命名并告知預(yù)后情況的文化權(quán)威是醫(yī)生行使社會權(quán)威的基礎(chǔ)。通過塑造病人對自身經(jīng)歷的理解，醫(yī)生創(chuàng)造了使自己的建議看起來合適的條件。
當(dāng)然，并不是所有接受醫(yī)生的判斷為權(quán)威的病人最后都會接受他們的建議。醫(yī)生可能會告誡病人，如果他們不戒煙減肥則命不久矣。病人很可能認(rèn)為這是對事實的權(quán)威判斷，但拒絕聽從建議。這時，醫(yī)生的文化權(quán)威就超過了其社會權(quán)威，而這種情況是十分普遍的。就接診自愿就診的病人而言，醫(yī)生通常缺乏國家的強制力量，來執(zhí)行他們關(guān)于現(xiàn)實的定義或?qū)嵤┧麄兊闹甘?。法官做出裁決，而醫(yī)生通常只能提出建議。但是，醫(yī)生的權(quán)威非常類似于德國歷史學(xué)家蒙森（Mommsen）對權(quán)威的一般定義：“權(quán)威高于建議而低于命令，是不容輕易忽視的提議?！币粋€人不能安心地忽視醫(yī)生的建議，通常不是因為醫(yī)生會威脅采取強力，而是因為如果?絕建議，醫(yī)生預(yù)測的后果會發(fā)生。一旦人們接受了醫(yī)生的文化權(quán)威，他們就會認(rèn)真看待那些預(yù)測。
然而，還有一系列醫(yī)生執(zhí)行的職能，在其中病人或多或少是被迫接受醫(yī)生的文化權(quán)威。為了評估認(rèn)證，病人通常別無選擇，只能接受專業(yè)檢查。作為文化權(quán)威，醫(yī)生對導(dǎo)致身體不適或精神錯亂的原因做出權(quán)威判斷、評估人們是否適合工作、評估傷者的殘疾程度，還有宣布死亡，甚至在人們死后評估他們寫遺囑時是否具有主動遺囑能力。這些專業(yè)判斷對法院、雇主和其他社會權(quán)威都會產(chǎn)生影響。在這種情況下，醫(yī)生應(yīng)該只提供事實，而其他人決定如何進(jìn)行下一步處理。在現(xiàn)代社會，這種文化權(quán)威與社會權(quán)威的分離是相當(dāng)普遍的，人們常常鼓勵把這作為一種保護(hù)潛在對立各方共同利益的手段，以公正和客觀地評估“事實”。因此，社會中其他機(jī)構(gòu)對合法化的尋求往往促進(jìn)了人們對醫(yī)學(xué)文化權(quán)威的依賴。在這一點上，醫(yī)學(xué)權(quán)威既是醫(yī)學(xué)專業(yè)及其客戶的一種資源，也是維護(hù)社會秩序的一種資源。
因此，專業(yè)宣稱擁有的那種權(quán)威不僅涉及提供服務(wù)的技能，還涉及判斷客戶經(jīng)驗和需求的能力。專業(yè)權(quán)威部分地可以由一種特殊的依賴條件來定義 —對專業(yè)人員卓越能力的依賴。依賴有時也來自客戶的情感需求和專業(yè)的行政職能，尤其是福利國家創(chuàng)造的那種行政職能。而且，正如我已指出的，專業(yè)權(quán)威的合法化涉及三個單獨的要求：第一，專業(yè)人士的知識和能力已經(jīng)被其同行群體所驗證；第二，這種公認(rèn)有效的知識和能力是建立在理性和科學(xué)的基礎(chǔ)上的；第三，專業(yè)人士的判斷和建議是以如健康等一系列重要價值為導(dǎo)向的。在定義專業(yè)時經(jīng)常會出現(xiàn)的一些屬性 —集體性的、認(rèn)知性的、道德的 —正好與合法性的這些方面相對應(yīng)。社會學(xué)家認(rèn)為，專業(yè)（profession）是這樣一種職業(yè)（occupation），它通過系統(tǒng)性的、必要的訓(xùn)練和集體性的紀(jì)律來自我管理；它以技術(shù)化的、專門化的知識為基礎(chǔ)；它是一種服務(wù)，而不是利潤導(dǎo)向的活動，這一點會體現(xiàn)在其倫理準(zhǔn)則中。
當(dāng)然，不能簡單地從表面來看待專業(yè)的主張。專業(yè)地位帶來的好處鼓勵著潛在的，甚至是地位牢固的職業(yè)去發(fā)明或完善各種證書、學(xué)問和倫理準(zhǔn)則，以獲得認(rèn)可。這些特征不應(yīng)看作專業(yè)地位的標(biāo)志，而應(yīng)被視為讓專業(yè)權(quán)威合法化、讓從業(yè)者團(tuán)結(jié)一致，以及從國家那里獲得壟斷許可的手段。在這方面，職業(yè)可能成功也可能失敗，取決于其集體組織方式以及公眾和政府的接受意愿。從這個意義上說，專業(yè)主義是一種職業(yè)控制的形式，而不是某種工作的固有性質(zhì)。但是，專業(yè)主義也帶來某種團(tuán)結(jié)，是工作的一種意義來源，也是現(xiàn)代社會的一種規(guī)范人們信念的系統(tǒng)。
本書在歷史方面的任務(wù)，部分在于解釋這一復(fù)合體在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是如何發(fā)展的 —各種形式的依賴和對合法性的宣稱是如何建立的，它們是如何采取制度化形式的，醫(yī)學(xué)權(quán)威的邊界是如何擴(kuò)大的，以及權(quán)威又是如何轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)實力和政治影響力的。
醫(yī)學(xué)權(quán)威的興起與現(xiàn)代文化中信念基礎(chǔ)的普遍變化以及福利國家的發(fā)展都密切相關(guān)，因此，認(rèn)為醫(yī)學(xué)權(quán)威是醫(yī)生們憑空創(chuàng)造出來的看法是有誤導(dǎo)性的。最近許多關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)的著作都將其描述為一個卡特爾，有一段時間它確實如此，但這只是醫(yī)學(xué)專業(yè)成功因素的次要部分。此外，問題在于解釋醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)力最開始來自何處，用權(quán)力的結(jié)果來解釋原因是無濟(jì)于事的。
毫無疑問，對美國醫(yī)療結(jié)構(gòu)最具影響力的解釋主要強調(diào)科學(xué)和技術(shù)的變化，并特別將醫(yī)學(xué)權(quán)威的興起歸因于醫(yī)生治療能力的提高。科學(xué)的作用在任何描述中都是必不可少的。然而，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步未必能保證醫(yī)生總是掌握控制權(quán)。也可能出現(xiàn)完全相反的結(jié)果：科學(xué)的發(fā)展可能會使醫(yī)生更為依賴組織，導(dǎo)致專業(yè)自主權(quán)降低?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐需要醫(yī)院和醫(yī)療技術(shù)，因此，不同于許多其他專業(yè)，醫(yī)學(xué)專業(yè)需要巨額的資本投入。因為需要相當(dāng)大規(guī)模的投資，所以醫(yī)學(xué)專業(yè)其實很容易受到資本提供方的控制。在解釋其他個體工匠喪失獨立性時，技術(shù)需求經(jīng)常會被引為原因之一。一些人試圖論證技術(shù)遠(yuǎn)非必然導(dǎo)致對組織控制的服從，在這一點上，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供了一個很好的例子。
另一種觀點由馬克思主義者提出，這種觀點認(rèn)為，醫(yī)療結(jié)構(gòu)最好解釋為資本主義發(fā)展的一面鏡子。在這種解釋中，醫(yī)生之所以能成功實現(xiàn)其專業(yè)抱負(fù)，是因為資本家認(rèn)為這符合他們的利益和意識形態(tài)要求，所以促成了這種轉(zhuǎn)變。這種解釋遇到的困難在于，資本主義能兼容許多不同的醫(yī)療保健制度，我們完全不清楚美國醫(yī)療的發(fā)展是否符合資產(chǎn)階級或資本主義制度的“客觀”利益。雖然最初由資本家建立的基金會一再努力試圖將醫(yī)療保健合理化，但值得一提的是，這些努力都收效甚微。
《美國醫(yī)療的社會變遷》；[美] 保羅·斯塔爾；上海文藝出版社；2023年8月版
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